中国脑梗死患者静脉溶栓后出血转化危险因素

近期在Stroke & Vascular Neurology（SVN）发表了一篇文章，通过系统评价及Meta分析中国脑梗死患者静脉溶栓后出血转化危险因素。

背景

静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法之一，但中国的静脉溶栓率远低于国际水平，仅为1.6%，因中国溶栓后出血转化（hemorrhagic transformation, HT）发生率为4.87%~7.3%，高于西方水平，对溶栓后HT导致病情恶化甚至死亡的顾虑可能是重要原因之一。有限的研究发现了一些中国人群溶栓后HT的高危因素，但尚无统一意见。对中国急性脑梗死静脉溶栓后HT发生的危险因素行系统评价有助于增加溶栓安全性及提高溶栓率。本系统评价结果提示中国急性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化的八个高危因素包括：年龄、房颤、既往卒中史、既往使用抗血小板聚集药物、卒中严重程度、收缩压和舒张压以及血糖水平。其中房颤及既往卒中病史是有别于西方人群的HT高危因素。

研究方法及结果

以“脑梗死”、“溶栓”、“出血转化”、“危险因素”及“中国人”为检索词，搜索了PubMed、EMBASE、CNKI及万方数据库自2010年2月至2017年11月期间发表的所有语种文章，纳入中国急性缺血性卒中患者发病4.5小时内接受标准剂量rt-PA静脉溶栓后出现HT的队列研究或病例对照研究，并分析其危险因素。脑梗死发病时间＞4.5小时或不确切、桥接血管内治疗及颅外出血等未纳入研究。共检索出504项研究，经筛选后最终纳入14项研究。

分析结果显示：高龄（WMD=3.46, 95% CI 2.26-4.66, I2=47），房颤（OR 2.66, 95% CI1.85-3.81, I2=28），既往卒中病史（OR 1.68, 95% CI 1.08-2.60, I2=14），发病前使用抗血小板药物（OR 1.67, 95% CI 1.17-2.38, I2=0），NIHSS评分高（OR 1.10, 95% CI 1.05-1.15, I2=36），收缩压高（WMD=4.75, 95% CI 2.50-7.00, I2=42），舒张压高（WMD=2.67, 95% CI1.08-4.26, I2=35）以及血糖水平（WMD=1.44, 95% CI 0.62-2.26, I2=66）是脑梗死溶栓后HT的危险因素。

溶栓后出血转化高危因素森林图

低剂量rt-PA溶栓

除了筛选获益大、出血风险小的患者，溶栓药物剂量也应纳入个体化治疗临床决策。标准剂量rt-PA为0.9 mg/kg，为降低出血风险，临床上有0.6 mg/kg低剂量溶栓的相关研究。因中国人颅内动脉硬化发病率较西方人高，且相比生命质量，中国人更注重寿命的长短。13个国家参与的中国人占比43%的随机对照试验（RCT）研究11以及一项系统评价12显示虽然低剂量溶栓在降低死亡或残疾风险方面无显著差异，但可以降低出血转化和死亡风险。低剂量溶栓HT危险因素研究数量有限，故未纳入本文荟萃分析，有待于扩大样本量进一步研究。

结论

本研究发现中国急性缺血性卒中患者静脉溶栓后出血转化的八个高危因素，其中房颤及既往卒中病史可能为中国人群有别于西方人群的HT高危因素。此研究对加强HT高危人群的风险防控、提高静脉溶栓的安全性，使更多中国急性脑梗死患者从静脉溶栓中获益具有一定的指导意义。

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