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病例：男，38岁，最近三周偶发心悸，运动时加重，无胸闷、无心前区疼痛，无呼吸困难，可做中度的体力劳动，否认缺血性疾病、脑血管疾病。
体查：P：102bpm BP：120/78mmHg，听诊：律齐，心尖区闻及第一心音亢进，闻及舒张期杂音。
超声心电图：二尖瓣瓣口面积1.5cm²。
提问：患者的二尖瓣是否狭窄？
什么是二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄主要病因为风湿热，多见于20~40岁青壮年，约70%的患者为女性，约50%的患者无急性风湿热病史，但有反复的链球菌感染所致上呼吸道感染病史。
急性风湿热后，至少需要两年才可能形成明显的二尖瓣狭窄，多次反复发作的急性风湿热比仅有一次发作出现瓣口狭窄的病理改变要早。
单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病25%，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全约占40%，主动脉瓣常同时受累。
二尖瓣的病理生理
风湿性二尖瓣狭窄的病理改变有：瓣叶及闭合缘的纤维增厚、钙化，瓣叶交界处的融合、增厚、纤维化，以及腱索的增粗、缩短和融合。
狭窄的二尖瓣形状如同漏斗，瓣口常呈“鱼嘴样”改变。
如果是以腱索的挛缩和粘连为主主要表现为二尖瓣关闭不全，慢性二尖瓣狭窄导致左心房扩大及其所致的左主支气管身高、左心房壁钙化，左心房腹壁血栓形成、肺血管壁增厚、右室肥厚和扩张等病变。
正常成人二尖瓣口的面积为4.0~6.0cm²，瓣口缩小至大约2cm²时为轻度狭窄，1~1.5cm²为中度狭窄，小于1cm²为重度狭窄。
随着二尖瓣狭窄加重，跨二尖瓣压力也随着增加才能使血液通过狭窄瓣口充盈左室，以维持正常的心排出量。
二尖瓣狭窄最早出现的血流动力学改变是由于舒张期血流流入左心室受阻而导致左心房压力升高，进而造成肺淤血。
起初左心房压力增高仅在心率增快时出现，这时舒张期缩短，左心房压力也就更高；
随着狭窄的加重了甚至在静息状态下正常心率时，左心房压力也持续增高，并出现劳力性呼吸困难等肺静脉压力增高的相关症状，继而肺动脉压力增高，可导致右心室扩张和右侧心力衰竭。
临床症状
⑴呼吸困难：是最常见的早期症状，早起表现为劳力性呼吸困难，晚期静息状态下也可出现呼吸困难，出现阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸。
若有房颤伴快速心室率、感染、发热、输液过快等症状，可以诱发急性肺水肿。
⑵咯血：常见于下述情况
①扩张的支气管静脉破裂致突然咯大量的鲜血，见于早期肺血管弹性功能尚好时；
②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时，可出现痰中带血或血痰；
③急性肺水肿，咳出大量粉红色泡沫样痰；
④体静脉血栓或右房内血栓脱落导致肺梗死而咯血，是二尖瓣狭窄伴心力衰竭少见的并发症。
⑶咳嗽：常见，可能为支气管粘膜淤血、水肿造成支气管炎或因左心房增大压迫左主支气管所致，多表现为卧床时干咳，伴白色黏痰或泡沫样痰。
⑷声音嘶哑：严重扩张的左心房和肺动脉压迫的左侧的喉返神经，可导致声音嘶哑。
患者体征
重度的二尖瓣狭窄患者常常伴有特殊的“二尖瓣面容”，双颧呈绀红色。
二尖瓣狭窄的典型体征是：
心尖区闻及低调舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导，左侧卧位时听得最清楚，常可触及舒张期震颤。
二尖瓣狭窄若心尖区闻及第一心音（S1）亢进和开瓣音，提示瓣叶柔顺、活动度好；
若瓣叶钙化僵硬、活动性更加降低，则第一心音减弱，开瓣音消失。
出现肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂。
并发症
①房颤：较早出现并发症。二尖瓣狭窄一旦发现房颤，可突发严重的呼吸困难，甚至急性肺水肿。
②急性肺水肿：患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺布满干湿罗音，如不及时救治，可能致死，是重度二尖瓣狭窄的严重并发症。
③血栓栓塞：20%的患者可以发生体循环栓塞，房颤、栓塞史、左心脏增大或心排血量明显降低，为体循环栓塞的危险因素。
④右侧心力衰竭：为晚期常见的并发症。临床存在右侧心力衰竭的症状和体征。
⑤肺部感染：常见，诱发和加重心力衰竭。
⑥感染性心内膜炎: 较为少见。
常规检查
⒈X线检查：后前位见左心缘变直，右心缘见双心房影，左心房增大，肺动脉段隆起，主动脉缩小，间质性水肿；
左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位见左房压迫食管下段后移。
严重者左心房、右心室扩张明显，呈“梨形心”。
⒉心电图：重度二尖瓣狭窄患者可出现“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12秒，伴有切迹，V1导联的P终末负性向量增大，QRS波群电轴右偏和右心室肥厚表现。
⒊超声心电图：M超声心电图显示二尖瓣叶回声增强，前叶曲线呈“城墙样”改变，EF斜率降低，前后叶同向运动。
二尖瓣狭窄的M型超声（典型的城垛样改变，想想长城）
治疗方法
⒈一般治疗：有风湿活动者应抗风湿治疗，预防风湿热发作，应长期甚至终身应用苄星青霉素120万U，每四周肌肉注射1次，预防感染性心内膜炎，避免剧烈体力活动，定期复诊。
呼吸困难应该限制钠盐的摄入，口服利尿剂，避免感染、贫血等原因。
⒉并发症的处理
①大量咯血：取坐位，应用镇静剂，静脉注射利尿剂降低肺静脉压；
②急性肺水肿：处理原则与急性左心衰所致的肺水肿相似，但应避免使用扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药，应选用扩张静脉系列、减轻心脏前负荷为主的硝酸脂类药物。
正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在房颤伴快速心室率时应用洋地黄制剂，以减慢心室率；
③房颤：治疗目的是为抗凝治疗预防血栓栓塞，争取恢复和保持窦性心律，控制心室率。
急性房颤：治疗急性房颤伴快心室率包括紧急甘素抗凝和控制心室率。控制心室率可以用洋地黄、β受体阻滞剂。
④预防栓塞：持续性或永久性房颤、硫超声心电图检查有左心房血栓者如今急诊，因长期服用抗凝药，右侧心力衰竭限制钠盐摄入应用利尿剂和硝酸酯类药。
3.介入和手术治疗：中、重度的二尖瓣狭窄患者伴症状进行性加重，应当考虑应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状减轻，也应及早干预。
二尖瓣膜修复技术的应用
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