赵强 教授
由上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授牵头的DACAB 研究显示，对于接受择期冠状动脉旁路移植术（CABG）的受试者，相较于经典的阿司匹林单药抗血小板治疗（SAPT），术后持续1年替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT），可显著提高静脉桥血管的通畅率。该研究继去年在美国心脏协会（AHA）年会的最新临床研究专场（LBCT）公布后，今年4月24日正式发表于《美国医学会杂志》主刊[ JAMA 2018,319（16）:1677-1686]，并登上杂志主页头条。我们特别邀请了领域内的相关专家对其进行解读点评。
DACAB研究简介
替格瑞洛联合阿司匹林显著提高CABG术后静脉桥血管通畅率
图 CABG术后一年的静脉桥血管通畅率
DACAB 研究是一项前瞻性、随机、开放标签、平行对照的多中心临床研究。该研究共纳入来自国内6 家中心的500 例接受CABG的受试者，按1︰1︰1比例随机分为三组，分别接受术后持续1 年的替格瑞洛（90 mg 每日两次）+ 阿司匹林（100 mg 每日一次）（T+A 组，n =168）、替格瑞洛（90 mg 每日两次）（T 组，n=166）或阿司匹林（100 mg 每日一次）（A 组，n=166）治疗。
所有500 例受试者均完成了临床随访，其中467 例（93.4%）/1369根静脉桥（93.8%）接受了术后1 年时的冠脉CTA 或冠脉造影评价。意向性分析（ITT）下主要终点静脉桥1 年通畅率结果（图）：T+A组为88.7% （432/487桥），T 组为82.8%（404/488 桥），A 组为76.5%（371/485 桥）。组间比较，T+A 组较A 组显著增高了12.2%（95% CI－5.2%~19.2%，P=0.0006），T 组较A 组增高了6.3%（95% CI －1.1%~13.7% ，P=0.0962）。次要终点结果：共发生16 例主要心血管事件(MACE, 包括心血管死亡、非致死性心梗和非致死性脑卒中)，其中T＋A 组3 例（1.8%）、T组4 例（2.4%）、A 组9 例（5.4%）。TIMI 定义的大出血事件三组发生率均较低（T+A 组3 例，T 组2 例，A 组0）。
以上结果明，与阿司匹林SAPT 相比，替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 可显著提高CABG 术后1 年的静脉桥血管通畅率，同时存在减少MACE 的趋势，目前尚未观察到显著增加的大出血风险。（整理：寒林，审校：朱云鹏）
CABG术后替格瑞洛使用：
更高的静脉桥通畅率，或许更佳的临床预后
（JAMA随刊评述）美国杜克大学临床研究中心心内科 John H. Alexander
DACAB研究为CABG术后的抗血小板治疗提供了新的视角。该研究意义重大，设计良好，数据可靠，结果令人信服，将对相关指南的更新提供关键性的循证依据。
几个值得读者注意的点：①绝大多数（96%）受试者为心绞痛而非近期心肌梗死。因为在近期心肌梗死的患者中DAPT 的心血管获益已经得到了充分的证实。②近75%的受试者接受了非体外循环下心脏不停跳搭桥（Off-pump CABG，OPCAB），这个比例高于美国的现状。而同时On/Off-pump 亚组分析结果提示DAPT 的获益在两个亚组中保持了一致。③该研究中除了抗血小板以外，其他二级预防包括他汀、β阻滞剂、ACEI/ARB治疗等都做得很规范。
由于样本量和随访时间限制，将桥血管通畅率作为主要终点是该研究的主要局限。CABG 的独特性，桥血管病变与临床心血管事件的关联不像支架内再狭窄那么强烈；在相当比例的患者中，桥血管病变并不引起心绞痛或心肌梗死等临床事件。故仍需开展以临床心血管事件为主要终点的CABG-DAPT研究，进一步明确DAPT 与临床预后的相关性。
双联抗血小板治疗用于CABG
有了新的中国证据
中华医学会胸心血管外科分会青年委员会副主任委员、中国医学科学院阜外医院心外科 郑哲
DACAB 研究关注的是一个非常重要的临床问题。既往的研究数据显示，CABG术后1年静脉桥血管闭塞率约为15%~20%，且这些主要与血栓有关。
阜外医院2015年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一项同领域临床研究发现：CABG术后3个月氯吡格雷与阿司匹林联用的DAPT方案，较单用阿司匹林显著提高了静脉桥通畅率。可以说，今天的DACAB 研究与此异曲同工，相互印证。
《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2016版》指出，对于急性冠脉综合征（ACS）的患者，CABG术后必须尽早DAPT并持续至少12个月；而对于稳定性冠心病患者，CABG术后可以启动DAPT并持续12个月，以期提高静脉桥血管通畅率。今天这一共识意见得到了充分有力的中国证据支持。
中国的冠脉外科医生，
同时也是高水平的临床研究者
上海医学会心血管病分会青年委员会副主任委员复旦大学附属中山医院心内科 钱菊英
首先祝贺以赵强教授为代表的中国冠脉外科同道们！6 家国内临床研究中心通过耗时4年的协作共同完成这一项“以临床问题为导向”的重要研究，值得钦佩！这表明，我国顶级的冠脉外科专家们已从单纯的“外科手术大师”向着“临床医学科学家”转变。
DACAB研究引出了几个值得进一步深入思考的问题。①该研究中尚有超过60%的受试者为轻型急性冠状动脉综合征（ACS），包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。未来需要进一步集中探讨在稳定型心绞痛（SA）患者中CABG 术后DAPT的疗效。②PLATO研究已证实对于ACS患者，在阿司匹林基础上联用替格瑞洛相较于联用氯吡格雷存在临床获益优势；而在CABG术后患者中，这种优势是否也普遍存在值得探讨。③或许需要更大样本量的研究来回答替格瑞洛+阿司匹林（T+A）vs单用替格瑞洛（T）的疗效和所有这些不同组合治疗方案间出血风险的差异。
聚焦患者综合管理，
DACAB研究做到了以患者为中心
中国医师协会心血管外科分会冠心病学组副秘书长、首都医科大学附属北京安贞医院心外科 董然
CABG 是心脏外科重要的手术类型之一，在我国的手术量逐年稳步上升，2017年最新的统计结果年手术量约在8 万例左右。在手术技术方面，无论是非体外循环下搭桥技术，动脉化搭桥技术，还是各类微创小切口搭桥技术，我国已与世界发展实现同步。而如何进一步改善CABG术后患者的远期预后是目前值得重点关注的话题。DACAB研究的成功代表着我国冠脉外科同仁已不再将视野局限于手术，而是延伸到了CABG的全程综合管理，尤其聚焦到了术后终生的二级预防，真正做到以患者为中心。
DACAB研究是促进学科发展的中国力量
中华医学会胸心血管外科分会副主任委员、华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科 董念国
DACAB 研究发表在国际顶级医学期刊《JAMA》，是中国心外科临床医生在国际心血管前沿领域话语权的良好体现。近年来，我国心脏外科的学科发展不仅体现在手术数量及质量方面，还涌现出了一大批优秀的临床研究型医生，他们开展的临床研究在国际舞台初显影响力，为世界范围内整个学科的发展贡献着中国学者的力量，DACAB 研究即是其中的杰出代表。
说明
来源：中国医学论坛报
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