图1:心脏瓣膜(图来自于轻松掌握超声心动图--五进阶学习法) 造成瓣膜病变的因素很多,包括风湿性、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等。以往风湿性病变占我国瓣膜病人群多数,近年来其发病率明显下降,但仍属于我国常见的心脏瓣膜病。随着我国社会经济发展、人口老年化、心脏瓣膜退行性病变患者逐年增加。《2014 年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》对瓣膜病进行了分期[1] 图2:瓣膜病的分期 近期的AHA/ACC指南和ESC指南均推荐,对于有症状重度瓣膜功能障碍患者,不论其病变类型,均应进行干预。 图3:二尖瓣瓣叶(图来自于轻松掌握超声心动图--五进阶学习法) 一、二尖瓣狭窄(MS): 对于二尖瓣狭窄而言,如果瓣膜为中度狭窄(瓣口面积在1-1.5cm²,压差5-10mmHg)多数人群可以不需要手术,再评估瓣膜条件下可以听取医生建议完成PBV手术(经皮球囊瓣膜扩张成形术),二尖瓣严重狭窄(瓣口面积<1cm²,压差>10mmHg)但无明确临床症状经医生评估后部分人群也可考虑以上方式治疗。如果心功能不佳、瓣膜条件不好重度狭窄人群可行外科手术治疗。 二、二尖瓣关闭不全(MR): 对于心功能正常但有症状的二尖瓣重度反流(MR)需要尽快实施手术,而部分症状相对较轻的重度反流人群来讲也应采取手术治疗。对于无症状的重度二尖瓣反流(MR)的患者,推荐二尖瓣修补术治疗,很多研究显示二尖瓣修补术的长期耐受性良好,再出现左心室扩张、心房颤动或肺动脉高压之前实施手术结局更好。 新指南推荐对于左心室处于代偿期[左心室射血分数>60%、左心室收缩末期内径(LVESD)<40mm]>40mm]>对于心功能正常也无症状的二尖瓣重度反流人群,考虑内科治疗有限,且存在预后不良和进一步恶化的风险,也应早诊断早外科手术治疗。 图4:主动脉瓣瓣叶(图来自于轻松掌握超声心动图--五进阶学习法) 三、主动脉瓣狭窄(AS): 对于重度主动脉瓣狭窄存在临床症状是绝对适应症,如果是中度狭窄(瓣口面积0.75-1.5cm²),但需要进行冠脉或者升主动脉等手术经过评价后可同期干预。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者(AS),新指南推荐当主动脉瓣血流速度>5m/s时,行主动脉瓣置换术(AVR)是合理的。 对于运动试验引发症状的重度主动脉瓣狭窄,指南均推荐 AVR。另外也有研究指出,如果无症状的AS存在左心功能受损、运动试验中有低血压或缺血表现、严重心肌肥厚(>1.5cm)以及室性心动过速的表现也可以进行手术治疗。 四、主动脉瓣关闭不全(AR): 对于主动脉瓣重度反流,如果患者有症状、有左心功能受损或者运动试验后有症状及左心功能受损(EF值减低)都建议积极手术治疗。如果无上述情况,EF值处于临界,左室收缩末内径>55mm和/或舒张末内径>75mm建议手术,不过现在有新的指南指出左心室收缩末期内径(LVESD)>50mm和/或左心室舒张末期内径(LVEDD)>70mm的无症状患者也建议行手术治疗。 对于无症状的重度反流人群,如果左心室收缩末期内径(LVESD)<50mm和左心室舒张末期内径(LVEDD)<70mm可以定期超声观察。 对于轻度和中度的瓣膜病变,多数人群可暂时不需要手术,需就诊当地医院听从医生的建议。针对自身情况,如果还有问题需要听从医生的建议。
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