心脏瓣膜病是不是都需要手术？

什么是心脏瓣膜？心脏瓣膜是心脏当中心房和心室之间、心室和主、肺动脉之间的“阀门”，正是由于瓣膜的存在从而保证血液在心脏乃至全身处于“单向”流动，维持了正常的生命活动乃至成长发育。所谓瓣膜疾病是指心脏的瓣膜由于各种因素导致结构和（或）功能异常引起的心脏损害。

图1：心脏瓣膜（图来自于轻松掌握超声心动图--五进阶学习法）

造成瓣膜病变的因素很多，包括风湿性、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等。以往风湿性病变占我国瓣膜病人群多数，近年来其发病率明显下降，但仍属于我国常见的心脏瓣膜病。随着我国社会经济发展、人口老年化、心脏瓣膜退行性病变患者逐年增加。《2014 年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》对瓣膜病进行了分期[1]

图2：瓣膜病的分期

近期的AHA/ACC指南和ESC指南均推荐，对于有症状重度瓣膜功能障碍患者，不论其病变类型，均应进行干预。

图3：二尖瓣瓣叶（图来自于轻松掌握超声心动图--五进阶学习法）

一、二尖瓣狭窄（MS）：

对于二尖瓣狭窄而言，如果瓣膜为中度狭窄（瓣口面积在1-1.5cm²，压差5-10mmHg）多数人群可以不需要手术，再评估瓣膜条件下可以听取医生建议完成PBV手术（经皮球囊瓣膜扩张成形术），二尖瓣严重狭窄（瓣口面积＜1cm²，压差＞10mmHg）但无明确临床症状经医生评估后部分人群也可考虑以上方式治疗。如果心功能不佳、瓣膜条件不好重度狭窄人群可行外科手术治疗。

二、二尖瓣关闭不全（MR）：

对于心功能正常但有症状的二尖瓣重度反流（MR）需要尽快实施手术，而部分症状相对较轻的重度反流人群来讲也应采取手术治疗。对于无症状的重度二尖瓣反流（MR）的患者，推荐二尖瓣修补术治疗，很多研究显示二尖瓣修补术的长期耐受性良好，再出现左心室扩张、心房颤动或肺动脉高压之前实施手术结局更好。

新指南推荐对于左心室处于代偿期[左心室射血分数>60%、左心室收缩末期内径（LVESD）<40mm]>对于心功能正常也无症状的二尖瓣重度反流人群，考虑内科治疗有限，且存在预后不良和进一步恶化的风险，也应早诊断早外科手术治疗。

图4：主动脉瓣瓣叶（图来自于轻松掌握超声心动图--五进阶学习法）

三、主动脉瓣狭窄（AS）：

对于重度主动脉瓣狭窄存在临床症状是绝对适应症，如果是中度狭窄（瓣口面积0.75-1.5cm²），但需要进行冠脉或者升主动脉等手术经过评价后可同期干预。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者（AS），新指南推荐当主动脉瓣血流速度>5m/s时，行主动脉瓣置换术（AVR）是合理的。

对于运动试验引发症状的重度主动脉瓣狭窄，指南均推荐 AVR。另外也有研究指出，如果无症状的AS存在左心功能受损、运动试验中有低血压或缺血表现、严重心肌肥厚（＞1.5cm）以及室性心动过速的表现也可以进行手术治疗。

四、主动脉瓣关闭不全（AR）：

对于主动脉瓣重度反流，如果患者有症状、有左心功能受损或者运动试验后有症状及左心功能受损（EF值减低）都建议积极手术治疗。如果无上述情况，EF值处于临界，左室收缩末内径＞55mm和/或舒张末内径＞75mm建议手术，不过现在有新的指南指出左心室收缩末期内径（LVESD）>50mm和/或左心室舒张末期内径（LVEDD）>70mm的无症状患者也建议行手术治疗。

对于无症状的重度反流人群，如果左心室收缩末期内径（LVESD）＜50mm和左心室舒张末期内径（LVEDD）＜70mm可以定期超声观察。

对于轻度和中度的瓣膜病变，多数人群可暂时不需要手术，需就诊当地医院听从医生的建议。针对自身情况，如果还有问题需要听从医生的建议。

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