51岁男性患者1月前参加完马拉松比赛后出现进行行走困难，经常感觉到爬楼困难，并自觉有听力障碍，进一步询问病史可发现其有语言发音难以辨认的问题。病人无头晕，无大小便失禁。否认服药史，社交场合偶有饮酒。无平衡功能障碍家族史，职业是全职律师。
神经系统查体发现轻度小脑性共济失调，无肌阵挛，无帕金森样震颤。MoCA量表为28分（满分30分），其中扣除2分的项目为“词语延迟回忆”。纯音听力检查显示无传导性或者感音性耳聋。磁共振检查脑桥和小脑磁未发现异常信号。肺部、腹部、盆腔CT扫描未发现肿瘤。脑脊液寡克隆带、14-3-3蛋白水平正常。脑脊液及血浆的副肿瘤相关抗体检测结果阴性。脑电图正常。
1个月后，病人病情呈进行性进展加重，有行走不能，需要借助轮椅，认知功能下降，并出现人格改变。神经系统查体显示，构音含糊不清，加重的小脑性共济失调，姿势反射异常（无肌阵挛及震颤）。病人因痫性发作被收入医院。智能状态进一步恶化，出现缄默状态，有四肢及眼球活动障碍，但可自主睁眼及可遵医嘱伸舌。脑电图提示弥漫性慢波。磁共振复查未见明显异常（图1）。
图1头颅磁共振成像（A）桥脑或者小脑没有萎缩，皮质也没彩带征,而在（ FL AIR）序列（B）和弥散加权成像（ DWI）(C)序列也没发现高信号。
你的诊断是什么？
A.副肿瘤性小脑性共济失调
B.成年人小脑性共济失调，反射消失，弓形足，视神经萎缩和感音性听力障碍综合征
C.韦尼克脑病
D.克雅氏病
诊断
D.克雅氏病（译者注：朊蛋白病是最常见的快速进展性认知功能障碍【RPD】的病因）
患者主要临床表现主要为快速进展的小脑性共济失调及语言的构音障碍，这为临床诊断（RPD）提供了线索。值得注意的是，语言功能的构音障碍被患者描述为听力障碍。而周围性听力障碍是指耳部结构异常导致的听力受损，包括传导性和感音性听力障碍。纯音电测听及脑干诱发电位可用于听力障碍的定位。当脑干耳蜗神经核和（或）内耳柯蒂氏器受损时，可出现亚急性小脑性共济失调合并周围性听力障碍，这提示副肿瘤综合征可合并感音性神经性耳聋。
ATP1A3 基因突变导致的成年性小脑共济失调、反射消失、弓型足、视神经萎缩、感音性耳聋（CAPOS）综合征也需要鉴别。CAPOS综合征的特征性表现为多见儿童起病和继发于发热之后的复发-缓解性小脑共济失调。此病人无周围性听力障碍，而且肌阵挛和癫痫的临床表现在副肿瘤性小脑性共济失调或者CAPOS综合征患者中均不常见（故不支持诊断）。中枢性听力障碍伴有共济失调，急性脑血管事件、感染和炎症相关疾病（如：脑膜炎和小脑炎）等需要考虑。
硫胺素与维生素E缺乏也表为亚急性共济失调，韦尼克脑病常出现前庭功能障碍，而无听力障碍。此病人血浆维生素B1与维生素E水平正常。磁共振也没有典型的韦尼克脑病影像学表现。我们经验性给予静脉注射硫胺素治疗,但是病人临床症状未得到改善。
类固醇反应性脑病也需要鉴别，但是抗甲状腺过氧化氢酶抗体正常。由于抗甲状腺过氧化氢酶的特异性及敏感性尚不明确，临床给予甲基强的松龙冲击治疗，但结果是无效的。
图2.尸检显示脑海绵状变性伴神经元丢失（含小脑齿状核）
听力障碍例如双侧听力减退或者听力过敏，通常不伴有耳鸣及眩晕，在散发型CJD已有报道。双侧颞叶损害致听力失认和皮质性耳聋是导致皮质听力缺失的主要原因。CJD通常表现为快速型认知功能障碍，此例起病初期认知功能障碍表现不明显，而主要表现为听力问题为主，故一开始未重点考虑CJD。尽管CJD的脑脊液和脑电图检查结果可以是正常，但磁共振结果正常则比较罕见。虽然实验室检查及影像学对于CJD的诊断有中等以上的敏感度和特异度（例如：脑脊液14-3-3蛋白的敏感性和特异性分别是92%和80%，脑电图上的周期性三相复合波的敏感度和特异度分别为67%和86%，磁共振序列DWI（彩带征）的敏感度和特异度分别为83%-92% 和87%-95% ），但是散发型CJD可出现脑脊液、磁共振影像学及脑电图结果均阴性的情况，尤其起病形式只表现为共济失调时。即便临床病情进展到无动性缄默，此病人磁共振影像学和脑电图仍没有CDJ的特征表现。，这提示即使脑脊液、磁共振影像学及脑电图三项检查结果均阴性也不能除外CJD的诊断。
患者的尸检结果提示丘脑、海马和小脑齿状核呈现典型的海绵状变性（图2）。用蛋白免疫印迹法发现了异常朊蛋白（PrP）。基因检测结果显示编码朊蛋白的区域无致病突变，从而排除了家族性朊蛋白病。本例患者的丘脑、小脑和下橄榄核广泛受累与丘脑型CJD/散发型家族性（致死性）失眠症（sFFI）的病理改变一致，FFI是一种极其罕见的以睡眠紊乱及自主神经功能障碍为表现形式的CJD，然而，该患者无这些临床症状（即睡眠障碍，译者注）。
（全文终）
联系客服
