很纠结的扩容过程,2015年7月27日上午8点患者一般状况非常好，成功脱呼吸机，马上拔除经口气管插管，鼻导管吸氧 血氧95%左右，心率110左右，一拔完管，患者成了话唠，马上说个不停，于2015年7月27日下午5点转普通病房，心率70+次./分，血氧95%左右，在内科继续治疗7天后，已经出院，家属对我们非常感谢，再次在路上遇到非常热情，还要给我们主任送锦旗，当时刚转入ICU，家属也是疑问非常大，非常不满，一出ICU门，挨个看我们每个人的胸卡，通过主任与家属耐心的沟通，逐渐态度友好，将心比心的事，如果换做是我父亲病重转入ICU，也会是非常焦虑的，其实这个事情反过来想，患者入院前的心率及心脏超声其实就是提示着入量不足，是否早点注意这个问题，患者是否会更受益呢？
患者男，83岁，至少70公斤左右，
入院主诉：咳嗽，咳痰2天，加重伴发热3小时 入院时间：2015-07-16 19:26
现病史：患者2天前受凉后出现咳嗽，咳痰，为黄色粘痰，量较多，以晨起明显，间断喘息，自行口服“感冒药”（具体药物不详）及氨茶碱片”，效果欠佳，咳痰加重，今日行肺部X线示：1.两上肺陈旧性肺结核，硬结纤维化；2.慢性气管炎，肺气肿，肺部感染，逐渐加重，3小时前,患者咳嗽，咳痰，喘息较前加重，为白色粘痰。伴有发热，体温38.4度，无胸闷，咯血，无恶心，呕吐，无意识障碍，收入院。
既往史：既往有肺结核病史50余年，慢性支气管炎伴肺气肿10余年，否认高血压，心脏病史，否认手术史，外伤史，输血史。
婚育史：已婚，21岁结婚，配偶体健，育6子女，子女体健。
入院生命体征：体温36.6度 心率127次/分 呼吸22次/分 血压127/81mmHg
肺部X线示：1.两上肺陈旧性肺结核，硬结纤维化；2.慢性支气管炎，肺气肿，肺部感染。
入院诊断：1.肺炎；2.慢性支气管炎伴肺气肿；3.冠心病 心律失常 心动过速；4.陈旧性肺结核；5.前列腺增生。
入院予以一级护理，氧气吸入，坦洛新缓释片改善排尿困难状况；美托洛尔缓慢心率；参松养心胶囊活血通络，营养心肌，注射头孢替安抗感染，多索茶碱平喘，氨溴索祛痰，痰热清清热解毒及对症支持治疗，做痰培养+药敏以指导用药，进一步行肺部CT以了解肺部感染情况。
查肺CT有肺大泡，于2015-07-20 09:00左右喘息重，咳痰多，痰粘，不易咳出，呈嗜睡状，面色潮红，查体：喘息状 精神差，口唇紫绀，两肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率100次/分，血氧饱和监测值91%，考虑有低氧血症及二氧化碳潴留，加大吸氧流量，给予“特步塔林雾化液，布地奈德混悬液雾化吸入平喘，地塞米松，二羟丙茶碱平喘”，16:10患者再次出现呈嗜睡状，面色潮红，呼之不应，反应迟钝，查体：喘息状，精神差，口唇紫绀，两肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率100次/分，血氧饱和监测值91%，行血气分析示：PH 7.21 二氧化碳分压 95.6mmHg 氧分压 78mmHg 钾 4.89mmol/l 钠135mmol/l 乳酸 1.0，考虑肺性脑病，高碳酸血症，呼吸性酸中毒，请ICU会诊，转我科进一步治疗。
转ICU后，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑镇静，比阿培南 0.3g q6h，左氧氟沙星注射液 0.5g qd 抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉平喘，纳洛酮改善呼吸及意识状态，二丁酰环磷腺苷营养心肌，奥扎格雷钠注射液 80mg 2/日以改善微循环，低分子肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 2/日 以抗凝，预防深静脉血栓，静脉高营养加强营养支持。
入院心率是127次/分/，院前当日行心脏彩超示：右心稍大，肺动脉收缩压49mmhg,肺动脉压增高，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉硬化，CO 4.2l/min，左室舒张末容积 47ml 左室收缩末容积11ml 每搏输出量36ml 射血分数75%，(注：左室舒张末容积正常值为108加减24ml 左室收缩末容积正常值为45加减16ml 每搏输出量正常值为60-70ml), 心电图可见肺性p波。
入院心率是127次/分/，院前当日行心脏彩超示：右心稍大，肺动脉收缩压49mmhg,肺动脉压增高，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉硬化，CO 4.2l/min，左室舒张末容积 47ml 左室收缩末容积11ml 每搏输出量36ml 射血分数75%，(注：左室舒张末容积正常值为108加减24ml 左室收缩末容积正常值为45加减16ml 每搏输出量正常值为60-70ml), 心电图可见肺性p波。
间断喘息，于7月18日16:53 患者嗜睡状态，面色潮红，呼之不应，反应迟钝，口唇紫绀，查血气分析示：二氧化碳分压95.6，转ICU进一步治疗，予以经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。
自己在ICU予以行超声示：下腔静脉没有变异度，如此之宽，是容量过负荷，还是右心功能不全的事？
IVC变异度很小，看视频：//v.youku.com/v_show/id_XMTI5MTAxNjI4OA==.html?from=s1.8-1-1.2
血氧不好，开始考虑因为是肺栓塞，查了2次血凝D二聚体不太支持，查BNP阴性。
开始是考虑容量负荷过重，想利尿，但一利尿气道就干得不行，很难吸痰，氧合就是到不了100%。
其实让我下定决心扩容的原因是：患者7月19日转入ICU 7月20日行右锁骨下深静脉置管， 测中心静脉压是16.5，后来几天平衡基本是正的比较多，但7月24日测中心静脉压为12.5，反思这个问题，就是如果存在容量过负荷，累积正平衡应该会使中心静脉压积进一步升高才对，不升反降，是不是存在容量不足，就来试一试。
7月21日手背
于2015年7月24日下午1点32扩容 1点32血压100/48 mmHg 心率71次/分 血氧94%，先点250ml盐水 速度150滴/分，2点10分再点250mL盐水，速度 200滴/分，2点30分 血压 116/52mmHg 心率 72次/分 血氧97% ，2点43分 500ml盐水点完，2点49血压 111/50 mmHg 心率 67次/分 血氧97%。
对于病人，应最大程度的保护，最小程度的干预，完善患者自身的平衡。
对下腔静脉纠结是因为听到胡振杰讲课提到：
前天晚上跟几个ICU的主任一起吃顿饭，我觉得省二院麻醉ICU的曹锐奇主任跟我说了一句话特别好。因为我们给他培养了一个重症超声的医生，她叫小余大夫，在我们学了一期班，二期班马上就要开始了。学了一期班的时候他说，你给我培养的人太管用了。我说怎么了？他说来了一个病理产科的一个产妇，心理来的时候200，低血压休克，如果按过去起码我要补液试一试怎么样，这个病人一来，我们的小余值班，拿着超声3、5分钟一个，告诉我们腔室都大，下腔静脉变异率没有。这个病人是一个容量明显过负荷的状态，就直接送药往外脱，或者CRP往外脱。脱出来3000毫升液的时候，心率也下来了，心输出量血压也好了。
你们见过脱水改善血压，你没有这样的一个超声技术来告诉你容量多了，谁敢动这个手？谁也不敢往外去脱水。我告诉大家什么意思？从今年初，去年纳入计划，今年我们跟协和合作，我们说给河北的三级医院的ICU，只要科主任愿意的，我们免费给大家培养，每个医院培养一个重症超声带。
看来学到皮毛是绝对行不通的， 病例不可复制， 一定具体问题具体分析，要不然 是瞎搞 胡搞。
附录：
7月16日
7月18日
7月19日
7月20日
7月21日
7月22日
7月23日
7月24日
7月25日
7月26日
7月27日
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