我们将为大家提供四期连载内容，本文为第四期
查看相关文章
3.2.6联合治疗
目前基于证据的痤疮治疗指南推荐口服抗生素与局部维甲酸和/或过氧化苯甲酰联合使用。维甲酸类与维甲酸受体结合使滤泡角质细胞分化正常，并有效抵抗粉刺和炎性痤疮。过氧化苯甲酰是一种具有一定粉刺溶解作用的抗菌剂。
一些研究已探讨了口服疗法与局部维甲酸联合治疗的疗效（表6）。一项大型随机多中心临床试验表明，面部严重痤疮患者多西环素与0.1％阿达帕林凝胶联合治疗12周较多西环素单药治疗炎性皮损数量百分比（分别为64.6％和58.5％；p = 0.02 ）、非炎性皮损百分比（分别为60.3和40.5％，分别为p <0.001）和总皮损百分比（61.2对45.3％，p><>
此外，这一显着差异早在第4周就显现出来，表明口服抗生素和局部联合治疗较单独抗生素治疗更快更有效。研究比较了口服法罗培南/阿达帕林联合疗法和口服赖甲四环素/阿达帕林联合疗法，结果表明口服抗生素/局部维甲酸联合疗法的疗效增加。
表6 组合疗法比较
已研究了维甲酸与过氧化苯甲酰联合治疗与系统性抗生素治疗的疗效。两项研究比较了多西环素100 mg/d联合0.1%阿达帕林/2.5％过氧化苯甲酰与多西环素伴局部药物治疗面部严重痤疮的疗效。两项研究均表明口服联合局部治疗患者炎性、非炎性和总皮损数量显著减少。
最后， 0.1％阿达帕林凝胶/2.5％过氧化苯甲酰与赖甲四环素300 mg/d联合治疗较赖甲四环素300 mg/d治疗组/局部安慰剂治疗组，炎性皮损数量（分别为81.7和71.0％，p <0.001）和非炎性皮损（分别为71.7和52.5％，p><0.001）中位百分比改变较基线显著增加。早在第2周时，各组间总皮损数量差异明显（分别为25.6和18.2％，p><>
继全身抗生素治疗痤疮后，局部疗法也被证实可延长缓解率。Tan等人证明，口服联合局部治疗12周后，采用0.1%阿达帕林/2.5%过氧化苯甲酰维持治疗24周可防止复发，且较联合治疗12周后安慰剂治疗组，治疗效果提高。
3.2.7 副作用
抗生素的选择，特别是四环素类抗生素，可能取决于每类药物的副作用。表7列出了用于治疗痤疮的抗生素最常见的副作用。
表7常用于治疗寻常痤疮的口服抗生素的副作用
●3.3 耐药/微生物
抗生素耐药性是全球关注问题。根据2013年美国疾病控制与预防中心的数据，在美国每年有2.3万人死于耐药细菌。长期使用抗生素治疗痤疮已引发抗生素耐药性痤疮丙酸杆菌和稳态微生物群改变。1979年首次发现痤疮丙酸杆菌抗生素耐药性，现在全世界都有报道，至少50％的痤疮患者体内红霉素和克林霉素耐药的痤疮丙酸杆菌定植。痤疮丙酸杆菌耐药性由于染色体突变。然而，由于可通过与采用抗生素治疗的患者密切接触者传播，因此在未曾服用抗生素的患者中耐抗生素痤疮丙酸杆菌菌株可定植。
虽然痤疮的改善并不一定与痤疮丙酸杆菌减少有关，但痤疮丙酸杆菌的耐药性似乎仍然具有临床相关性，并且可表现为反应减弱、无反应或复发。耐抗生素的痤疮丙酸杆菌与痤疮持续时间较长和抗生素治疗时间过长有关。在口服红霉素、四环素、米诺环素和土霉素治疗的患者中发现抗生素耐药性痤疮丙酸杆菌定植患者这种反应减弱。此外，痤疮丙酸杆菌还与其他感染有关，例如心内膜炎、纵隔炎、假体关节感染和脓毒性关节炎，使痤疮丙酸杆菌抗药性成为除痤疮之外的疾病关注的问题。
过度使用口服抗生素治疗痤疮也会对目标细菌产生影响。在一项包含105例患者的横断面研究中，Levy等人发现，与不使用任何抗生素治疗的患者相比，局部和/或口服抗生素治疗痤疮患者口咽部酿脓链球菌定植率增加了3倍（p = 0.003）。与未服用任何抗生素治疗的患者相比，曾经口服或局部抗生素治疗患者酿脓链球菌定植增加率相似。长期抗生素治疗也与胃肠道菌群多重耐药，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌相关。
咽炎是长期使用抗生素治疗痤疮的另一临床症状。一项回顾性队列研究显示，接受口服和/或局部抗生素治疗的患者被诊断为上呼吸道感染几率是未接受抗生素治疗的痤疮患者的两倍（优势比[OR] 2.15，95％置信区间[CI] 2.05-2.23；p ＜ 0.001）。一项为期9个月的大学生前瞻性队列的横断面研究证实了这种关联。横断面研究发现，与不服用抗生素治疗的痤疮患者相比，接受口服抗生素治疗的痤疮患者自我报告咽炎发病几率增加了3.5倍。在纵向研究中，口服抗生素伴咽炎的OR为4.34（95％CI 1.51-12.47），估计相对风险为3.91。尽管有这种趋势，但A链球菌群或唾液链球菌与定植无关，一种对四环素类抗生素敏感的A链球菌与咽炎或抗生素使用无关。因此，使用口服抗生素治疗痤疮和咽炎的关系已经确立，但这种关联的机制尚未阐明。
在一项回顾性队列研究中，使用英国医学数据库中的94,487例痤疮患者数据，且与未接受抗菌素治疗的患者相比，接受四环素，特别是多西环素治疗患者，发生炎性肠病的风险增加（四环素治疗组风险比为1.39，多西环素组为1.63）。虽然抗生素与炎症性肠病之间的因果关系尚未确立，但抗生素对肠道菌群，肠道细胞活性和T细胞活性的影响可能与新发炎症性肠病有关。这些研究表明，长期使用口服抗生素治疗痤疮不仅影响痤疮丙酸杆菌耐药性，还影响其他身体部位的共生菌群的抗生素耐药性和不同疾病的发展。
4.讨论
本文旨在批判性评估口服抗生素治疗痤疮的文献。与安慰剂相比，口服抗生素可有效治疗炎性痤疮，但仅米诺环素缓释剂被FDA批准用于治疗痤疮。目前尚无证据表明一种或一类抗生素的疗效优于另一种抗生素，但通常认为四环素类为一线治疗药物，而大环内酯为二线治疗药物，因为其抗生素耐药性增加。甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑也可有效治疗痤疮，但由于其可能存在的严重副作用，患者在服用此药时应该进行密切监测。由于评估了不同的抗生素和治疗方案，因此无法确定抗生素治疗的理想剂量和持续时间。然而，如果可能的话，抗生素的使用时间应限制在3个月，并且局部维甲酸和/或过氧化苯甲酰维持治疗以防止复发并抑制抗生素耐药性的升高。
未来的研究应继续评估口服抗生素治疗痤疮的长期影响，以及稳定状态微生物组改变与引起的疾病的关系。此外，其他研究应该调查长期亚微生物剂量治疗是否会影响寄居的共生菌。最后，应该研究更多的治疗方法来治疗中度炎性痤疮，最终将痤疮治疗从主要的口服抗生素治疗转为其他治疗方式
5.结论
本文旨在全面回顾已发布的口服抗菌药治疗痤疮的数据。根据本综述四环素类、大环内酯类和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑在治疗中-重度炎性痤疮中安全有效。口服抗生素应与局部治疗同时进行以获得更好疗效，并对抗抗生素耐药性。痤疮试验的异质性使得确定最佳抗生素类型、最佳给药剂量或持续时间具有挑战性。因此，应根据副作用、细菌耐药性、成本和共识指南来选择抗生素。皮肤科医师应继续研究抗菌治疗对目标细菌和非目标细菌的长期影响，并研究治疗炎性痤疮患者的新疗法。
来源： Am J Clin Dermatol (2017) 18:469–490lai
声明：转载为学习交流之用，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们删除。内容仅供读者参考，请自行核实相关内容。
联系客服
