背景
体外膜氧合(ECMO)患者常应用肝素进行抗凝,抗凝不足或过度均可增加血栓或出血风险。肝素通过抗凝血酶发挥抗凝作用。体外生命支持组织(ELSO)建议对于需增加肝素用量或临床抗凝未达标的ECMO患者,应考虑纠正抗凝血酶缺乏症。在作者单位,VV ECMO患者用活化部分凝血活酶时间(aPTT)比值评估肝素抗凝水平,相比活化凝血时间(ACT)和aPTT,aPTT比值不受测量机器和试剂的影响;当抗凝血酶活性<>
材料和方法
问卷调查
笔者在2017年12月,以问卷形式调查16家医疗中心关于成人呼吸支持ECMO患者抗凝相关的日常管理。
回顾分析
入组人群:2011年11月~2016年11月,106例成人VV ECMO患者。
ECMO建立及抗凝管理:所有ECMO系统均采用PLS或HLS Set Advanced系统(Maquet Gmbh, Hirrlingen, Germany);置管前,肝素给予单次剂量70IU/kg之后持续泵入肝素,维持aPTT比值在1.5~2.0。
抗凝血酶活性≤70%,则通过中心静脉导管补充人血浆抗凝血酶(15~30IU/kg/d),维持抗凝血酶活性>70%。
回顾分析分两部分:1)抗凝血酶活性≤70%对肝素抗凝效果的影响;2)输注抗凝血酶浓缩物对肝素抗凝效果的影。
结果
问卷调查结果
反馈率100%。所有中心均采用普通肝素抗凝;7家单位(44%)检测aPTT比值作为抗凝监测指标。所有中心单位每天监测抗凝血酶活性。4家中心单位(25%)在抗凝血酶活性<>
回顾分析结果
1、66例患者入选第一部分回顾分析,ECMO平均辅助时间42h。研究流程图如表1
2、基本临床资料:如图1
3、抗凝血酶活性≤70%与抗凝血酶活性>70%两组患者基本资料比较
4、不同抗凝血酶活性患者分布表
5、不同抗凝血酶活性与aPTT比值间的关系
6、原始aPTT比值<1.5与>1.5两组患者基本资料比较
1.5与>
7、抗凝血酶活性≤70%或>70%两组患者抗凝或凝血物质比较
8、原始aPTT比值<1.5或>1.5两组患者干预后抗凝指标或肝素用量等比较
1.5或>
讨论
本研究发现:1)VV ECMO患者,抗凝血酶缺乏较为常见,但并非总与肝素反应性降低有关;2)在部分患者中,补充抗凝血酶可改善肝素反应性;3)肝素反应性降低是炎症反应和高凝血状态的一种信号;4)补充抗凝血酶比单纯加大肝素用量能更有效地达到抗凝目标值。
肝素低反应性与高C-反应蛋白和纤维蛋白原有关。原因主要有:1)C-反应蛋白和纤维蛋白原可特异性增加一系列凝血因子活性,如VIII因子(此研究未检测);2)纤维蛋白(原)可与凝血酶结合,抑制肝素-抗凝血酶复合物的作用,从而降低肝素的活性;3)一些血浆蛋白可结合并拮抗肝素(如C-反应蛋白)。
该研究发现肝素剂量增加的同时炎症反应及高凝标记物趋向于下降。原因有:1)在促凝血因子功能紊乱情况下,即使存在不严重的抗凝血酶缺乏,补充抗凝血酶浓缩物依然可减轻促凝血因子功能紊乱,增加肝素的反应性;2)通过增加肝素的剂量使更多的肝素能够与抗凝血酶结合,从而达到抗凝的目标效果;3)由于原发病的改善或抗凝血酶的补充,炎症反应和高凝状态程度的减轻,从而增加了肝素的反应性。
本研究局限性:1)单中心回顾性研究,数据不能统一时间收集,未测量ACT值;2)一些分析结果仅来自小的队列研究;3)未分析是否存在低抗凝血酶活性;4)未计数体内蛋白,因而不能对抗凝血酶的作用进行定量和定性分析。
结论
1)在成人VV EMCO患者中补充抗凝血酶常见;2)尽管增加肝素剂量但仍不能达到治疗目标aPTT比值时,需警惕严重炎性反应和高凝状态。
翻译:江春景
审校:刘 锋 吴婷婷
编辑:侯登榜
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