北京大学医学出版社出版的ChristopherMoriates等原著,杨莉主译、吴明主审的“以价值为导向的医疗服务”(Understanding Value-Based Healthcare)一书，很值得主管医药卫生改革部门的领导们、医疗机构的管理者、有志有意投资健康医疗事业或产业的人们、医学教育部门的领导和教师、广大医护人员和医学生花些时间，认真读一读。
我读后很受启发。其主要内容与我学医从医的初心，和半个多世纪的学医从医实践中对如何理解医学，如何当好医生的思考、反思与探索有诸多共鸣。
高价值的医疗努力以最低或最合理的成本获得最佳健康结果(客观)和患者对诊疗过程的体验(主观)。
在医疗服务中，“价值”可定义为每单位成本的医疗保健产出。对于临床医生而言，价值可能意味着在提高对循证诊疗的依从，减少过度医疗和缺乏效率。而对患者，价值意味着改善就诊体验(主观)以及关注以患者为中心的治疗结局(客观)。因此，医疗价值包括三个维度:①成本，②结局(或医疗服务质量，而决非 “数量”)和患者的就医体验。这正是我们当下医药卫生改革中应统筹兼顾而不能片面强调某一维度“单打一”，而忽视甚至忽略其他。
我们在评价医院包括等级评审时，会有一条标准--“患者满意度”。这还需花时间“弄虚作假”，花时间精力去让患者填写调查表吗？“挂号起五更，排队一条龙，候诊数小时，看病3分钟”，这种所有大医院普遍存在的就诊流程，有什么样的患者会感到就诊的经历很舒服、很温暖、很满意？
为什么大学附属医院、三级甲等医院不能把无限扩大的本应在基层就诊的多发病、常见病的门诊关停掉，鼓励医生下基层看门诊？大医院盲目扩张，形成高度垄断，并与趋利性为导向，却荒谬又荒唐地认为，无论门诊量搞多大，有人来挂号就是有需求，无论床位几万张，只要有患者来住，就有需求，就可继续扩大。这种发展模式在医疗服务发展史上早有定论，是医疗服务发展的误区和完全错误的方向。
下面讨论结局与成本。甲患者突发心肌梗死，起病半小时到了医院，医院及时给予支架(常常仅需一个支架)或静脉溶栓，开通了导致心肌梗死的因血栓闭塞的血管，挽救了生命，而且心肌坏死的范围很小，心功能得到很好保护。这体现了最低或最合理成本，获得了最佳治疗结局--挽救生命，挽救心肌。如果同一位患者，因自己未及早意识到自己患了心脏急症，或误认为是胃肠不适，或认为自己年轻体壮，先扛扛再说，或患者到医院很早，但医院的工作效率很低，急诊与心内科协调不好，丢失救命的宝贵时间，或急救系统受了利益驱动，舍近求远，把西直门居住的患者送去东城一家二级医院，即使也做了一个支架或溶栓，因拖延了时间，挽救生命的几率变小，即使患者存活下来也导致更大面积心肌坏死，损伤患者心功能，成为远期死亡率增高的隐患。成本相同，获益即价值大打折扣。
冠状动脉CT筛查出的临界病变(狭窄70%-80%)，应认真问诊，或者有无症状？如有症状，是否为心绞痛？如是心绞痛，是稳定的还是不稳定的？如患者无症状，或有症状不是心绞痛，或为稳定性心绞痛，应做成本低（约220元／次）的运动心电图评估。如无缺血或缺血范围不大，程度不重，应指导患者认真改变生活方式，尤其戒烟，合理用药，安排康复。对这些患者，支架一不可能预防心肌梗死或心脏猝死，二不降低心血管死亡与总死亡率，唯一可能的好处是改善心绞痛症状。而这些患者一旦做支架，往往不止一个，成本高，获益少，或不获益（即无价值）。做完支架还有后续成本增加。如果不做支架，保守治疗，仅需用阿司匹林；而做了支架，又需加用氯吡格雷；当下更多在用成本更高的替格瑞洛。用两种抗血小板药物，一旦消化道或脑出血，抢救成本又大幅提高。
现今的医疗评估流程中，很多医院在做过冠状动脉CT后，只要发现病变，甚至轻度病变，都直接在CT报告单上建议做冠状动脉造影。我想这样发报告，一可免责，二可挣钱吧？！而成本220元的运动心电图评估被废置了。
我昨天在淄博看了一位中年男性患者，体检时做了冠状动脉CT，接着做了冠状动脉造影，发现右冠状动脉远端有一90%狭窄，前降支近端70%狭窄。当地医院在右冠状动脉远端放了一个支架。出院一天，出现下壁心肌梗死。患者不再相信地方医院，上北京最有名的专科医院。收入院后，说冠状动脉造影前降支70%狭窄不准确，须做冠状动脉内超声，结果告知患者，也白纸黑字写在了病历上“超声结果比冠状动脉造影程度略重”（注意：无量化的描述），于是在患者前降支近端又放了一个支架。患者出院到淄博第三天，前壁广泛心肌梗死。这么一个稳定患者治疗服务成本十多万，结局是两次心肌梗死——医源性心肌梗死。为这位不到50岁患者人生带来的是什么价值？？？这位患者与家属对就医经过充满了失望。他们十分通情达理，既未去医院提意见、要说法，也不闹赔偿，只是在继续找医生看今后如何办。
联系客服
