张家维教授分期论治中风后肩手综合征的临床经验

王澍欣，赵玮璇，钱桂凤，郭翠萍，林国华

（广州中医药大学第一附属医院康复中心，广东广州510405）

    

         张家维教授出生中医世家，为广东省名中医，从事针灸临床、科研、教学50余载。其治病非常讲究理、法、经、穴、术，特别是在特色针法方面，造诣较深。笔者作为张老的学术继承人，有幸跟师学习，颇有感悟。

肩手综合征一般发生在中风后的3个月内，发生率为12.5%～70.0%^［1］，严重影响患肢功能恢复。其发病率高、致残率高、治疗难度大。张老在精研《黄帝内经》中古针法的基础上，结合现代针法及新材料，推陈出新，针对中风后肩手综合征不同分期的不同特点，分别运用浮刺埋线、岭南火针、挑治疗法、透刺、透刺埋线等特色针法综合治疗，每获良效，现分述如下。

1  Ⅰ期肩手综合征的针灸特色治疗

Ⅰ期肩手综合征表现为患侧肩部疼痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛；手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛^［2］。此期张老在常规针刺及康复治疗的基础上，多加用浮刺埋线来治疗。

浮刺埋线是张家维教授根据皮部理论，在《内经》古针法——浮刺的基础上，结合《金针赋》之飞经走气法，以及穴位埋线疗法，经过反复实践，改良成为岭南针灸新针法。操作：首先寻找肩关节周围的阳性反应点，即压痛点、结节或条索。然后在此点周围    5 cm左右处，确定4~6个进针点。将置有长度为1.5cm可吸收手术缝线的埋线针头与皮肤呈15°～30°夹角进针，针尖方向直指阳性反应点，刺入局部皮部，深度约2.5 cm。其后用“青龙摆尾”手法（进针后，直向病所斜刺，持针勿转，不进不退，然后向左右慢慢摆动针柄，如扶船舵状，有行气至病所的作用^［3］）进行扫散，扫散幅度约60°～90°，扫散次数约7~10次。扫散完毕后，将针头缓慢退出，线体埋植在穴位的皮下组织内，然后用消毒干棉签按压针孔。每周治疗1次，2周为一疗程，1～2个疗程有显效。

浮刺法在《内经》中早有记载，《灵枢·官针》曰：“九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有所施……浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”张老认为此种浅刺，主要作用于皮部，并可通过皮部—孙脉—络脉—经脉的调节，起到调整脏腑虚实、通经活络、调和气血、平衡阴阳的治疗作用。浮刺时进针点选择在痛点或结节、条索周围，针体运行在皮下，针尖直指病所，与“以痛为输”的理论不谋而合。试验研究证明：浮刺的即时止痛效果显著^［4-6］，且其镇痛效应呈时效性递减^［6］。穴位埋线法是在《内经》针法“静以久留”的基础上发展起来的一种特殊的穴位刺激法。通过线体在组织中被分解吸收，能对穴位起到良性的、缓慢的、长效的针感效应，既可发挥传统针刺对人体功能的调节作用，又能发挥手术缝线对穴位的持续治疗作用^［7-9］。与浮刺合用，相得益彰。“青龙摆尾”是《金针赋》中飞经走气四法之一。正如《灵枢·终始》所曰“气至而有效”，此法大大提高了临床疗效。张老通过浮刺埋线，将浮刺、“青龙摆尾”、穴位埋线有机地结合在一起，使治疗的刺激量增大、刺激时间延长，可有效地缓解肩痛和活动障碍，为肩关节的功能锻练提供了良好的基础。张老认为此期患者，在浮刺埋线基础上，配合常规的针灸治疗及康复锻练，可有效改善肩关节活动功能。

2  Ⅱ期肩手综合征的针灸特色治疗

Ⅱ期肩手综合征表现为肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩；手指关节活动度受限日益加重^［2］。张老多在常规针刺及康复治疗的基础上，加用挑治、透刺等特色针法综合治疗。

2.1  挑治疗法

挑治疗法，是通过使用特制针具在人体皮肤局部反应点或穴位迅速、轻微、连续地挑刺皮肤或挑断皮内纤维治疗疾病的一种外治疗法。此法首见于晋代《肘后备急方》，源于“砭石”，成于“粗针”。挑治刺激部位浅，位于皮肉之间，当属《灵枢·官针》中的“络刺”和“半刺”的范畴。《素问·皮部论》指出：“皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉；络脉满则注于经脉；经脉满则注于府藏。”张老认为“初病在经，久病入络”，“皮”“络”同病。外邪由皮部—络脉—经脉—脏腑传入，内在脏腑的疾病也可通过脏腑—经脉—络脉—皮部在体表的皮肤表现出来，可通过皮部的变化诊断经脉脏腑疾病，同时通过刺激十二皮部，来调整人体经络和脏腑功能，使阴平阳秘，达到治疗的目的。张老此期所选用的是挑摆法和挑罐法^［10］。术者右手持手术巾钳，先打开约3 cm宽，对准肩部阳性反应点两旁，刺入皮肤（约真皮层）后，夹紧巾钳，然后做有节奏的前后各60°提拉和半径为1 cm左右的环状摇摆，每个挑治点提拉及摇摆各1 min左右。挑完出针后再以针口为中心，加拔一个火罐^［10］，留罐5 min。出罐后，活动患侧上肢1～2 min，分别予以肩关节前屈、后伸、外展、内收，各个方向均以最大活动度为限，每个方向活动3～5次，注意活动时动作要缓慢、轻柔。每周治疗1次，2周为一疗程，视病情治疗2～4个疗程。张老认为，此期患者肌肉明显萎缩，手指关节活动度受限日益加重，若仅使用一种刺激方法，恐难以奏效。挑治疗法集皮部刺激、针刺效应、刺血效应、按摩效应、肌肉剥离松解效应、机体组织损伤的后效应等多种效应于一体^［10-11］，可明显降低C反应蛋白和血沉，促进炎性因子吸收，防止关节组织再粘连^［12］。张老认为治疗后如能配合挛缩关节的拉伸，患者关节活动度会明显增加。

2.2  透刺疗法

透刺疗法首见于元代王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经》中的《玉龙歌》:“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”。此处的“一针两穴”即今日之透刺。透刺疗法，沟通表里经、邻近经的气血，增强刺激量，针感扩散传导，直达病所，可起到分刺两穴所不能起的作用^［13-14］。腕、指关节挛缩变形者取腕骨透三间，肩关节挛缩变形者取肩髃透极泉、臑会透中府。腕骨及三间均为手部近部取穴，腕骨穴为手太阳小肠经穴，三间穴为手阳明大肠经穴，太阳为开，阳明为合，取此两经穴行透刺，可舒筋解痉，使开合有度。肩髃、臑会、极泉、中府均位于肩关节周围，属近部取穴。极泉穴为手少阴心经穴，心主血脉，故此穴可疏通血脉。中府为肺经募穴，“肺朝百脉”，刺激该穴，可调理十二经脉之气血。张老强调，此透刺法的即时疗效较好，患者挛缩的指关节往往能瞬间打开。张老多采用0.35 mm×75 mm的针灸针，直刺进针后，针尖向所透刺的穴位，行缓慢捻转，边提插边进针，直至透至透刺穴位皮下，但又不穿透皮肤。但此期治疗难度高，绝非一针透刺即可痊愈。出针后，患者肩、手部的挛缩会重新出现，但较治疗前有所减轻。此法隔日1次，留针30 min，2周为一疗程。随着治疗次数的增加，治疗效应的累积，挛缩会渐渐好转。

张老认为挑治和透刺两法宜有机结合使用，方能提高疗效。

3  Ⅲ期肩手综合征的针灸特色治疗

Ⅲ期肩手综合征表现为手部皮肤、肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X 线可见广泛骨质疏松症，损害不可逆转^［2］。张老多在常规针刺及康复治疗的基础上，加用岭南火针、透刺埋线等特色针法综合治疗。

3.1  岭南火针

岭南火针是一种将特殊针具烧红，迅速刺入人体一定部位或穴位，并迅速退出，以治疗疾病的中医外治法。它具有温、通、补、清、消作用。《灵枢·官针》曰：“九针之名，各不同形……九曰大针，长四寸……大针者，尖如挺，其锋微员，以泻机关之水也”“凡刺有九，以应九变……九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也”。《景岳全书》云：“凡大结大滞者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也”。火性属阳，阳可升散，开泻畅达，岭南火针有引气和发散之功，温通之性强而力量集中，能直达肌肤筋肉，因而可使火热毒邪外散，引热外达。通过灼烙人体腧穴腠理而开启经脉脉络之外门，给贼邪出路，达到开门驱邪之功^［18］，加上火针针身较普通针灸针粗，借助火力，出针后针孔不会马上闭合，使有形之邪可以直接排出体外，使邪毒得清。正如《针灸聚英》云：“盖火针大开其针孔，不塞其门，风邪从此而出”^［15］。因此，岭南火针可以治疗各种由于经络阻滞、气血运行受阻引起的疾病^［16］。张老认为，针对Ⅲ期肩手综合征特点，宜使用岭南火针对手三阳经循经散刺。即用火针疏散地针刺病变部位的针刺方法，一般选择细火针（0.5 mm×40 mm），每隔1.5 cm左右针刺1针，以浅刺（1～2 mm）为宜。每周治疗1次，2周为一疗程，视病情治疗2～4个疗程。阳主动，此时运用此法，可鼓动三阳经之阳气，起到温经通络、强肌健力之功。加上点刺具有温阳作用的大椎、百会、百劳、关元等穴，可大大加强温经通络之功，以求肤温升、萎肌长、关节舒。

3.2  透刺埋线

透刺埋线是张老结合长针透刺和穴位埋线，经过反复实践、改良的岭南针灸新针法。长针透刺和穴位埋线的特点前文已有介绍，在此不再赘述。张老认为，患者发展到Ⅲ期肩手综合征，病程已久，病位已深，正如《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深，刺此病者，深纳而久留之”。因此，张老此期选用透刺埋线来治疗，选穴同Ⅱ期肩手综合征时透刺法，用安尔碘溶液常规消毒穴位后，戴无菌手套。以一次性7号腰穿针作埋线套管。先取出针芯，将针头的斜切面朝上，用消毒镊子将一段1.5 cm长的3-0可吸收性外科手术缝线平稳置入于针头约0.8 cm，缝线外露部分顺着针头斜切面的后缘反折。左手绷紧或捏起局部皮肤，右手以拇示两指持针，将针头与皮肤呈15°～30°夹角，刺入局部约4～6 cm，针尖方向直指透刺穴位，徐徐刺入，缓缓提插，导气同精，行针至针下滑利后，将针头缓慢退出，线体埋植在穴位内，然后用消毒干棉签按压针孔。每2周治疗1次，4周为一疗程，视病情治疗2～3个疗程。埋针后配合活动肩、手关节及功能锻练。张老指出，Ⅲ期肩手综合征治疗起来很棘手，多种疗法综合使用，治疗与锻练配合，才有望“进三步、退两步”，慢慢好转。

4  验案举例

患者，男，62岁。因“左侧肢体乏力4月余”于2017年4月29日入住广州中医药大学第一附属医院。刻下症：左侧肢体乏力僵硬，左上肢肌肉萎缩，左肩活动范围明显受限，左手腕关节及指间、掌指关节屈伸不利，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。查体：神清，语利，高级皮层功能正常；左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧腱反射亢进，左巴氏征阳性。左上肢肩手综合征量表（SHSS）评分7分，视觉模拟量表（VAS）评分5分，上肢运动功能量表（FMA）评分12分，我院颅脑MRI提示：右侧颞顶叶脑梗塞。西医诊断：脑梗死，Ⅱ期肩手综合征。中医诊断：中风病，证属气虚血瘀。西药予氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司生产，批号为T 28977）75 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司生产，批号为07 A 510）20 mg，睡前口服，每日1次。左侧肢体予以常规针刺，即靳氏肩三针（肩髃及其前后各1寸）、上肢挛三针（极泉、尺泽、内关）、肢挛三针[鼠蹊（即腹股沟中点处，当股动脉搏动外侧）、阴陵泉、三阴交]，每天针刺1次，每周治疗6 d；加用左肩部挑治（挑罐法），每周1次；后溪透刺三间、肩髃透刺极泉、臑会透刺中府，隔日      1次，并配合常规康复治疗和锻练。经上述治疗4周后，患者左侧肢体乏力僵硬及肌肉萎缩明显好转，左肩活动范围明显增大，左手腕关节及指指、掌指关节屈伸不利较治疗前明显好转。查体：左侧肢体肌张力稍增高，较治疗前明显好转，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，左侧腱反射活跃，巴氏征阳性。左上肢SHSS评分3分，VAS评分2分，上肢FMA评分48分。

按语：本例患者诊为中风后肩手综合征Ⅱ期，为临床难治之症，病位在肩、手，病本在脑。此期为营养障碍期，以肩、手局部肌肉的萎缩，关节挛缩为主要症状。此期疼痛症状比Ⅰ期明显加重，水肿渐消退，肩、手关节活动明显受限。张老对皮部理论研究较深，善用挑治刺激皮部，调节脉外卫气，从而达到调节脉内营气之功。透刺疗法，不仅通调阴阳，沟通表里，增强针感，直达病所。结合常规针灸和康复锻练，取得了满意的临床疗效。

5  小结

肩手综合征是中风的常见并发症，临床主要表现为偏瘫侧肩、手疼痛，活动时疼痛加剧，甚至肌肉萎缩，关节挛缩畸形，严重影响偏瘫肢体功能恢复。张老认为，本病当属“痹证”和“偏枯”范畴，病标在肩、手、指，病本在脑，本虚标实，基本病机为肢体经脉阻滞，致气血运行不畅；或肢体经脉空虚，失于濡养。治宜标本同治，攻补结合。

浮刺埋线、挑治疗法、透刺、岭南火针、透刺埋线均为张老治疗中风后肩手综合征使用的特色针法。肩手综合征从Ⅰ期发展至Ⅲ期，病位由浅入深，病情由轻至重，阳气逐渐耗散，治疗难度逐步增加。故张老所用的治疗方法，刺激亦由浅入深，由轻到重，温阳力度逐步增加。如浮刺埋线和挑治疗法，注重皮部刺激，调节脉外卫气，从而达到调节脉内营气、通调阴阳之功；透刺法则由浅渐深，沟通表里或相邻两经；岭南火针除了火力温阳之外，还能驱邪外出。而透刺埋线，则为深部、长期、强刺激的治疗方法。对中风后肩手综合征的不同时期的特点，综合运用以上各种针法治疗，推陈出新，对改善患者上肢功能、提高患者生活质量有着重要的意义。（选自《中国针灸》杂志2018年第8期）