复旦大学附属华山医院心脏科李勇教授结合国内外循证医学证据，在2018中国心脏大会社区防治论坛上带来精彩报告。
TNT研究
一项随机、对照研究，纳入10001例35~75岁、LDL-C＜130 mg/dl具有临床症状的稳定性冠心病患者。
将受试者随机分为阿托伐他汀10 mg/d常规组（5006例）和阿托伐他汀80 mg/d强化组。
中位随访4.9年，评估降低LDL-C水平至100 mg/dl以下的有效性和安全性。
强化组主要终点较常规组进一步降低
和接受常规治疗的患者相比，强化治疗组冠心病、脑卒中风险分别降低22%、25%。
常规组降至101 mg/dl，而强化组降至77 mg/dl
相较常规组而言，强化组进一步降低了LDL-C水平是获益的根本原因。
IDEAL研究
一项随机、对照研究，入组了8888例年龄＜80岁、具有心肌梗死病史的稳定性冠心病患者。
将受试者随机分组，4439例接受阿托伐他汀80 mg/d治疗（过程中如LDL-C水平低于1.0 mmol/L，阿托伐他汀可减至40 mg/d），4449例接受辛伐他汀20 mg/d治疗（过程中如总胆固醇水平高于4.9 mmol/L，剂量可增至40 mg/d）。
中位随访4.8年，比较两种降脂方案在既往有心肌梗死病史患者中的疗效。
阿托伐他汀组主要终点较辛伐他汀组有下降趋势
结果显示，阿托伐他汀组和辛伐他汀组疗效有所差别，但无统计学意义。
两组LDL-C降幅仅相差16.6%
PROVE-IT研究
一项随机、对照研究，纳入4162例年龄≥18岁、既往10天内因急性冠状动脉综合征（ACS）住院、目前病情稳定的患者。
将受试者随机分为阿托伐他汀80 mg/d组和普伐他汀40 mg/d组。
平均随访24个月，评估针对ACS患者，普伐他汀组和阿托伐他汀组预防其死亡及主要心血管事件发生的效果。
阿托伐他汀组较普伐他汀组显著降低主要心血管事件
较普伐他汀组而言，阿托伐他汀组LDL-C水平降低31%
不难看出，更强效地降低LDL-C水平，与心血管获益相伴相行。
CHILLAS研究
一项中国范围内多中心、前瞻性、随机、开放性研究，共入组1355例18~80岁LDL-C＜140 mg/dl、因急性心肌梗死或不稳定型心绞痛入院，且临床症状稳定24小时以上的ACS患者。
其中675例患者接受阿托伐他汀10 mg/d或等效剂量其他他汀类药物治疗（中等剂量组），680例患者接受阿托伐他汀20/40 mg/d治疗（强化剂量组）。
强化剂量组较中等剂量组未能带来显著的临床获益
2年研究期间，两组主要终点事件发生率无显著差异。
LDL-C水平仅相差6%，心血管获益相当
研究期间，强化剂量组LDL-C均值为78 mg/dl，而中等剂量组为81 mg/dl。两组LDL-C水平相似，心血管获益相当。
这进一步显示，即使增加了阿托伐他汀的剂量，只要LDL-C水平没有足够的降幅，心血管获益则不会有相应的增加。
CTT研究
LDL-C水平每降低1 mmol/L，心血管风险显著降低23%
CTT研究显示，进一步降低LDL-C水平，是进一步减少心脑血管事件的主要原因，但大剂量他汀导致不良反应显著增加的事实不容忽视。
大剂量他汀存在的问题：不良反应显著增加
李勇教授就此提出疑问：除了他汀，是否别无选择？
答案是否定的。
他汀前时代的研究
他汀前时代的临床试验：1960~1990
追溯回他汀前时代，多项研究显示，使用他汀之外的药物，只要能将LDL-C水平降低，就能在心脑血管事件方面获益。
IMPROVE-IT研究
将受试者随机分组，对照组仅接受辛伐他汀40mg/d治疗，试验组接受辛伐他汀与依折麦布联合治疗。
最少随访2.5年，目标事件数5250例。评估依折麦布（非他汀类药物）降低LDL-C水平能否降低心血管事件风险。
试验组进一步降低LDL-C水平
试验组显著降低主要终点事件风险
IMPROVE-IT与CTT综合分析，低胆固醇水平获益更多
FOURIER研究
PCSK9抑制剂促进胆固醇清除，更大幅度降低LDL-C水平
FOURIER研究纳入稳定期冠心病患者，受试者已接受大剂量他汀治疗，而LDL-C水平仍不能达到70 mg/dl以下。
对照组继续维持他汀治疗，试验组接受他汀+PCSK9抑制剂治疗。
中位随访2.2年发现，试验组LDL-C平均水平降至30 mg/dl，与对照组相比降幅近60%。
由于试验组各种心血管事件均显著降低，研究提前终止
心血管获益并不依赖他汀治疗，而依赖于血浆LDL-C降低水平。
ODYSSEY研究
蓝色为常规他汀治疗组，红色为加用PCSK9抑制剂组
对于ACS患者，如已使用大剂量他汀治疗而LDL-C水平仍不能达标，给予PCSK9抑制剂可使LDL-C水平显著降低。
主要心血管不良事件显著降低15%
全因死亡率显著降低
更积极、更严格的血脂管理，即使不依赖他汀药物，在减少心血管事件发生的同时，还可延长患者寿命。
研究荟萃
将上述研究综合分析，无论是他汀联合依折麦布，或他汀联合PCSK9抑制剂，只要将LDL-C水平降至一定幅度，心血管获益即随之显著增加。
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