本文对ICU-AW的病理生理机制、干预方法及临床实施现状进行综述。
1、ICU-AW的临床表现及病理生理机制
ICU-AW的特征是对称性的四肢无力，肢体近端肌肉（如肩部和髋部）受累较远端更为显著，而面部肌和眼外肌较少累及，还会累及呼吸机，多发生于机械通气患者。临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫、反射减少和肌萎缩[2-3]。ICU-AW不存在脱髓鞘现象，这一点可以用于与格林巴利综合征的区分[1]。
有学者认为，危重病性肌病是ICU-AW的病理机制之一，即炎症、制动、应激、营养不良等因素引起肌肉蛋白（尤其是肌浆蛋白）合成减少或分解代谢增加，导致骨骼肌萎缩，肌肉结构和功能发生改变；其他因素导致的肌肉功能下降和肌肉质量下降也是导致ICU-AW的关键因素。
除骨骼肌变性外，微循环改变也是ICU-AW的病理机制，炎症等因素引起血管内皮细胞激活、毛细血管渗漏，继而引起毒性物质如选择素-E等的渗出，引起神经末梢水肿，细胞损伤，轴突变性[2,4]。
2、ICU-AW危险因素及预防策略
ICU-AW的危险因素包括长期制动、脓毒血症、多器官功能衰竭、全身系统炎症综合症、高血糖以及神经阻滞剂、糖皮质激素等临床相关药物的应用[5-6]。ICU-AW尚无特殊的治疗方法，强调综合治疗和预防，即积极治疗脓毒血症，控制血糖，早期肢体活动，营养支持，避免长期使用神经肌肉阻滞剂，糖皮质激素最低剂量等，强调早期干预，需要医师、护士、物理治疗师、康复师、呼吸治疗师多学科团队（MDT）合作。
目前临床上采取早期活动进行干预的研究较多，有学者[7]认为患者一入ICU应当进行早期的功能锻炼和物理治疗。机械通气患者早期采用镇静镇痛，无法自主运动，给予床上被动肢体活动和全关节运动，对于严重的感染或器官功能障碍患者还可通过经皮电肌肉刺激进行早期干预。床边悬吊运动疗法是主动治疗和训练的集合，用于肌肉放松、增加关节活动范围、训练稳定肌肉系统、进行感觉运动协调训练和肌动力训练。
病情稳定的ICU患者可根据自理能力评估进行日常生活活动训练，如刷牙、穿衣、床边站立等[8]。也有学者提出了四级活动方案，即根据患者意识、RASS评分和肌力进行锻炼[9]。早期循序渐进运动（early progressive exercise，EPE）是由少到多，由简单到复杂的序贯运动策略，即患者反应差或无反应时行翻身与四肢被动运动；
患者意识恢复后实施辅助运动与独立主动训练相结合的运动；患者能完全配合时，行床上活动，反复练习自行进食、穿衣、脱衣、独立洗漱等动作；在病情和体力允许的情况下，行坐于床旁、从床上转到凳子上、步态锻炼、独立行走等主动运动训练，能有效改善ICU患者的独立功能状态，包括独立生活功能、独立站立和独立行走能力，但对于ICU-AW的预防效果尚需要更多的RCT进行研究[10]。
图1 患者早期活动
3、ICU-AW的临床实施现况及挑战
尽管已有开展ICU机械通气患者早期活动的专家共识[11]，但是临床实践效果欠佳，德国的一项一日现况调查发现仅有24%的机械通气患者及8%的气管插管患者将早期下床活动作为常规护理项目[12]。国内ICU也普遍存在行机械通气时对患者采取制动和镇静，只有转出ICU 后才开始物理治疗的问题，大大增加了ICU-AW的发病风险。
田刻平等[13]对424名ICU医护人员就ICU患者早期活动的认知、态度和临床实践进行调查发现，医护人员对机械通气患者早期活动认知和态度处于偏低水平，且临床实践现况较差。另外人力配置和设备不足也阻碍了早期活动的开展。因此针对我国ICU机械通气患者早期康复治疗模式广泛普及的现状，面向医务人员进行培训，加强团队合作和配合，制定出符合国情的早期康复治疗方案等值得进一步的探索和研究。
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[13] 田刻平, 余晓, 张小红,等. ICU医护人员对机械通气患者早期活动认知、态度及临床实践现况调查[J]. 中国护理管理, 2017, 17(9):1204-1208.
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