【看图说心】怎么识别电轴左偏？

本文是于小林主任《看图说心》系列专栏的第2篇，我们今天来说一说电轴左偏。

怎样看心电图的轴左偏？

先看下例：

【病例】——

女性28岁，健康查体。

12导联心电图机测电轴-39度：电轴左偏。

 

前面说过，“电轴”的全称为“额面QRS平均电轴”，正常值为+90到-30度，表现在心电图上，就是I 、II导联QRS波群的主波都向上。

当I导联R主波向上、II导联主波下时，电轴左偏，比如这例，就有轴左偏的嫌疑。

I导联的R波极性决定是否轴右偏。原理是，I导联指向0度，+90度是它的顺钟向垂直轴。I导联QRS主波向上，提示额面QRS电轴不会超过±90度，否则电轴右偏。

 

II导联R波极性决定是否轴左偏。原理是，II导联指向+60度，-30度是它的逆钟向垂直轴。II导联QRS主波向上，提示额面QRS电轴不会超过-30度，否则电轴左偏。

并不是所有II导联R波负向都是真的轴左偏——类似西游记里“真假猴王”、水浒传里“李逵和李鬼”的故事，在心电轴方面的流传尤为广泛。真、假电轴左偏都表现为R波在I导联正向，II导联反向。要进一步区别是李逵还是李鬼，需要参考Ⅲ导联。

 

QRS主波朝向左上方的为真电轴左偏。这个位置与Ⅲ导联的负向轴最近，因此投影的成分最大，Ⅲ导联的S波最深；与Ⅱ导联负向轴距离较远，投影成分小，因此SⅢ>SⅡ。

假性电轴左偏时，QRS波群的起始部分位于左前下方，而中末段位于右上。庞大的QRS中末向量与Ⅱ导联的负向轴最近，投影成分也就最大，在Ⅱ导联上的S波最深；而此向量与Ⅲ导联负向轴较远，投影成分小，因此SII>SIII。

电轴真左偏临床主要见于左前分支阻滞、心室肌慢性退行性变、弥漫性间质纤维化甚至淀粉样变以及乳头肌功能不全等情况。也可见于没有任何病理性临床基础与背景的健康人，后者称之为正常变异心电图。

需要注意的是，0~-30度区域，是正常人群和部分有器质性心脏病患者的交叉混合地带，电轴正常与异常值的概念在这里也常常含糊不清。比如在左心室肥大情况下，这个区间的电轴就会被描述为“轻度电轴左偏，但多不超过-30度”，而不再是“正常值”了。所以临床医生读图时要注意，在有相应器质性心脏病临床背景下，位于此区域内的电轴，虽然心电图结论没有给出异常报告，甚至报了正常，但其意义与健康人群的不尽相同。

电轴假左偏实际为真右偏。属于右后或右上型的右室肥大或优势，常常伴有胸前导联心脏的顺钟向转位或V5-6导联较深的S波。其它心电图表现还可能有：aVL导联R波振幅不如aVR导联的大，或RI>RaVL，I导联有较深的S波，甚至出现SISⅡSⅢ等。如果没有慢阻肺/先心病等累及右心系统疾病的临床背景，可考虑生理性右室优势的情况，这类情况在实际工作中非常多见。

该例I导联QRS主波向上，II导联QRS主波极性不确定，R/S比值≈1，目测额面QRS电轴在-30度左右，机测值-39度，属异常范围；进一步分析，SII>SIII，胸前V5导联S波较深，属假性轴左偏。结合临床背景，女性28岁，健康，电轴的偏移没有病理性意义，可以报“大致正常心电图”，无需特殊临床处理。

今天的讨论就到这里，谢谢大家。

《看图说心》，我们下次再会。