10月10日是世界精神卫生日，由世界精神病学协会于1992年发起，旨在提高民众对精神卫生重要性的认识。
临床上，心血管疾病患者合并精神心理障碍的现象非常常见，倘若医生缺乏相关知识，加之病例采集不详细，就很有可能导致漏诊或误诊。我们不妨来看看下面的这个病例。
患者，女，63岁。2016年12月5日夜间由120救护车送入我院。
主诉：胸闷、气短、心前区压榨样疼痛20min，自行舌下含服硝酸甘油，症状未见缓解。患者半年前曾因急性心肌梗死入院，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术后患者虽遵医嘱服药，但仍常感胸闷、心悸、气短、乏力，给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等治疗，症状时可缓解。查心电图ST段略低，心肌酶谱正常，冠脉造影示左回旋支支架2枚，余未见明显异常。经详细询问发现，患者自置入支架后，长期情绪低落，常莫名担心恐惧，兴趣爱好下降，疲乏无力。汉密尔顿（Hamilton）抑郁量表评分为19分（<7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁），考虑合并焦虑抑郁状态。加用氟哌噻吨美利曲辛片，早晨、中午各1片，解郁丸4g/次，3次/日，连续治疗2个月，随访未见复发。
大量循证医学证据表明，心血管疾病与心理疾病之间相互影响，如焦虑、抑郁等精神心理障碍可增加心血管疾病患者主要不良心血管事件（MACE）的发生风险[１]，同时通过对患者的心理干预可明显降低心血管再入院率。如何发现精神心理问题的“蛛丝马迹”，并给予恰当的“心药”处理，是目前心内科医生必须掌握的知识。
心血管疾病患者常合并哪些心理障碍？
心血管疾病患者比较常见的心理障碍包括抑郁、焦虑、失眠、紧张、恐惧等，其中抑郁和焦虑是冠心病发生的独立危险因素[2]。流行病学资料显示，在我国综合医院心内科就诊的患者中，抑郁的患病率为10.55%，焦虑障碍的患病率为7.77%[3]。合并抑郁的冠心病患者更容易求助于急诊和救护车，住院率高，康复治疗效果差。然而，抑郁症极易被漏诊，轻度抑郁更是如此，因为许多人认为抑郁症状是因性格所致，而非一种疾病形式。
心血管疾病患者中，失眠的比例较普通人群更高。有研究显示，超过70％的心衰患者睡眠不良，约50％存在失眠症状[4]。失眠可通过激活交感神经-肾上腺髓质系统而增加肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺的分泌，引起心率、呼吸加快，血压升高，使心脏血流量增加，诱发心绞痛，甚至导致心律失常、高血压、心衰等并发症的发生，且心血管疾病合并失眠的患者更易伴发焦虑与抑郁
如何识别精神心理问题？
1.简短三问法
心血管科的临床诊疗节奏快，采用简短三问法，初步筛查出可能有问题的患者：
（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？
（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？
（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因？
3个问题中如果有2个回答“是”，符合精神障碍的可能性约有80%。
2.使用量表
采用量表筛查是甄别精神心理障碍的必要手段。推荐躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项（PHQ9）、广泛焦虑问卷7 项（GAD-7）和综合医院焦虑抑郁量表（HAD）等。但大部分自评问卷属于症状评定，不能据此直接得出精神科诊断，而且不同精神科诊断的症状谱存在交叉，不能根据自评的评分高就诊断为抑郁症或焦虑症。此外，不同量表有各自不同的用法和适用范围，掌握不同评估工具的用法是正确识别和避免基本错误的保证。
面对门诊患者，建议采用怎样的诊疗流程？
1.第一步：详细询问病史
在常规询问患者的现病史、既往史和用药情况的同时，采用上述简短三问法，可以了解患者是否存在情绪问题、躯体症状与情绪波动有无相关性、是否有因躯体症状反复就诊而没有合理的病因。
2.第二步：进行必要检查
给予必要的心血管疾病相关检查，对患者躯体症状的判断更有依据，明确主诉中哪些可用心血管病解释，哪些不能。
3.第三步：量表评估
如果患者简短三问法中有2个或以上予肯定回答，或发现其他心理问题的线索，可有针对性进行躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项（PHQ9）、广泛焦虑问卷7 项（GAD-7）或综合医院焦虑抑郁量表（HAD）量表评估。
4.第四步：考虑药物治疗
如果精神症状已存在较长时间（1个月以上）或症状明显影响生活，在征得患者同意下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。治疗过程中根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需要加药或换药。
发现精神心理问题，应如何处理？
即使被发现存在精神心理问题，很多患者也会拒绝转诊至精神科，对于轻中度的精神心理障碍患者，由心血管科医生处理更安全方便。
1.健康教育
患者常常因为对疾病或治疗措施不了解或存在误解，引发担忧、恐惧、焦虑，这时医生要结合专业知识，通俗易懂地讲解疾病，耐心解释治疗策略、疾病转归与预后，纠正患者的认知误区，消除患者顾虑。
2.心理支持
合并精神心理障碍的患者常常辗转在各医院重复诊治，做了许多检查，服用许多药物，但病情仍未见好转，有些还得不到亲人的理解。这时医生要对患者表示同情，给予安慰，且应与患者进行充分交流，尽可能详细地询问患者有无其他不适，如睡眠问题、有无情绪不佳，同时还应帮助患者认识到目前的病情可能与精神心理问题有关。
3.运动疗法
已有研究证明，运动不仅能显著改善冠心病患者的焦虑、抑郁症状，还可降低冠心病的死亡率。因此，鼓励患者进行每周3～5天（最好每天）、每次30～60min的中等强度的有氧运动，辅以日常活动（如散步、园艺、家务），必要时还可以进行每周2 次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。
4.药物治疗
（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰，用于心血管疾病患者相对安全。其镇静作用较轻，可白天服用。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从 1/4 量开始，每 5～7天缓慢加量至最低有效剂量。
（2）苯二氮䓬类
用于焦虑症和失眠的治疗，抗焦虑作用起效快，但有一定的成瘾性，一般仅作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独用于控制慢性焦虑。唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮䓬类基础上开发的新型助眠药物，没有成瘾性，对入睡困难者效果好。
（3） 氟哌噻吨美利曲辛
属于复合制剂，主要用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱等。心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞等患者禁用。成人：早晨及中午各 1片，严重病例早晨剂量可加至 2 片。老年患者：早晨服 1 片即可。维持量：通常 每日1 片，早晨口服。
（4）中成药
高焕民[5]等学者发现，传统中成药麝香保心丸可以减少心脏神经官能症患者的症状发作次数，改善其抑郁状态。慢性心衰合并抑郁的患者，在常规抗心衰和艾司西酞普兰治疗的基础上，加用麝香保心丸治疗12周，结果心功能及汉密尔顿（Hamilton）抑郁量表评分得到显著改善[6]。
心血管科就诊患者合并精神心理问题的识别率目前仍较低，临床医生应重视患者心理症状的病史采集，切莫过度强调某一专科症状，而忽略其他临床表现，力求做到及时识别、恰当处理，让患者得到最有效、最全面的综合治疗。
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