背景
2018年8月Critical Care 杂志发表了来自台湾大学附属医院陈益祥教授等人的一篇关于VA-ECMO患者微循环与预后关系的文章。作者提出ECMO患者在辅助过程中常因为组织器官得不到充分灌注而死亡。ECMO辅助中循环的状况可以由ECMO提供的流量决定,但是微循环的灌注情况则很难判断。有报道显示感染性休克和脓毒性休克患者会发生微循环障碍,会导致死亡率显著升高。由于目前VA-ECMO患者微循环情况与预后关系还不明确,这篇文章探讨充盈小静脉密度(PSVD)与预后的关系。
方法
作者回顾分析了2015年6月至2016年8月行VA-ECMO辅助患者的资料。入组标准为20-80岁患者因心源性休克行VA-ECMO辅助,PSVD测定使用暗视野显微镜测定,部位为舌下小静脉。测定时间为ECMO辅助12h内(T1)、24h(T2)、48h(T3)、72h(T4)、96h(T5)。如患者能够脱离VA-ECMO,测定如下时间段数据:撤机前(R0)、撤机6h(R1)、12h(R2)、24h(R3)、48h(R3)、72h(R4)。每个时间点采集5个不同位置舌下小静脉图像,时间长6秒钟。检测如下参数:全部小静脉密度(TSVD),充盈小静脉密度(PSVD),充盈静脉比例(PPV),微循环流量指数(MFI),异质性指数(HI)。 数据分析使用血管分析软件AVA 3.0。主要研究终点是脱离ECMO辅助28天存活患者与死亡患者12h(T1时间点)PSVD差异。
结果
研究最终入选了48例患者,脱离ECMO辅助28天后存活率为50%。(图1)
两组患者基线指标中T1、T2和R0时间点APACHE II评分存活组低于死亡组,有统计学差异,6h和12h液体平衡量也是存活组低于死亡组。其余项目两组无差异(表1)。
两组患者在ECMO辅助期间各时间点平均动脉压、正性肌力药物评分、乳酸水平、PSVD、PPV、MFI比较见图2。
两组患者在各时间点ECMO流量和微循环参数,除了T3时间点的HI比较是存活组低于死亡组,其余各时间点ECMO流量和微循环的比较两组无差异(表2)。
两组患者在撤除ECMO前后各时间点MAP、正性肌力药物评分、乳酸水平和微循环比较见图3。
受试者工作特征曲线(ROC)预测脱离ECMO辅助28天死亡率,根据曲线分析,APACHE II评分、乳酸水平、PSVD、PPV的阈值分别为22.5、7.5mmol/L、16.2mm/mm2、76.5%。(图4)
根据T1时间点PSVD和PPV结果分为3个亚组,进行30天生存曲线分析,PSVD和PPV越高,生存率越高。(图5)
讨论
此研究最大的发现是在ECMO辅助开始12h(T1)内存活组的PSVD和PPV显著高于死亡组,而两组的MAP、乳酸水平、正性肌力药物评分在辅助开始12h内没有显著差异,显示大循环稳定的患者可能已经发生了微循环障碍,因此作者建议MAP可能已经不太适合用于评估心源性休克患者接受VA-ECMO辅助循环是否良好的指标。检测微循环的好坏可以预测患者预后与评估组织器官的灌注的情况,此外,液体平衡也是存活组显著高于死亡组,液体超负荷可能会导致组织水肿,造成器官摄氧困难。乳酸的水平的在撤离ECMO前(R0)和撤离后的三个时间点R2、R3、R4的比较是存活组显著低于死亡组,提示撤离ECMO辅助前后的乳酸水平也是可以对预测患者的预后提供参照。
此研究存在几个不足之处,首先是因为入选的样本量太小,不能单独分析不同的休克类型导致的微循环障碍的原因。其次由于死亡组患者在ECMO辅助过程当中的死亡导致样本量降低,一些数据的统计学检验的效力会下降。第三由于微循环参数的检测可能受到血管直径不相同的影响,会影响到微循环参数分界值的划定。
翻译:王金宏
编审:刘 锋
吴婷婷
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