探究VA-ECMO辅助患者微循环与预后的关系

背景

2018年8月Critical Care 杂志发表了来自台湾大学附属医院陈益祥教授等人的一篇关于VA-ECMO患者微循环与预后关系的文章。作者提出ECMO患者在辅助过程中常因为组织器官得不到充分灌注而死亡。ECMO辅助中循环的状况可以由ECMO提供的流量决定，但是微循环的灌注情况则很难判断。有报道显示感染性休克和脓毒性休克患者会发生微循环障碍，会导致死亡率显著升高。由于目前VA-ECMO患者微循环情况与预后关系还不明确，这篇文章探讨充盈小静脉密度（PSVD）与预后的关系。

方法

作者回顾分析了2015年6月至2016年8月行VA-ECMO辅助患者的资料。入组标准为20-80岁患者因心源性休克行VA-ECMO辅助，PSVD测定使用暗视野显微镜测定，部位为舌下小静脉。测定时间为ECMO辅助12h内（T1）、24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）、96h（T5）。如患者能够脱离VA-ECMO，测定如下时间段数据：撤机前（R0）、撤机6h（R1）、12h（R2）、24h（R3）、48h（R3）、72h（R4）。每个时间点采集5个不同位置舌下小静脉图像，时间长6秒钟。检测如下参数：全部小静脉密度（TSVD），充盈小静脉密度（PSVD），充盈静脉比例（PPV），微循环流量指数（MFI），异质性指数（HI）。 数据分析使用血管分析软件AVA 3.0。主要研究终点是脱离ECMO辅助28天存活患者与死亡患者12h（T1时间点）PSVD差异。

结果

研究最终入选了48例患者，脱离ECMO辅助28天后存活率为50%。（图1）

两组患者基线指标中T1、T2和R0时间点APACHE II评分存活组低于死亡组，有统计学差异，6h和12h液体平衡量也是存活组低于死亡组。其余项目两组无差异（表1）。

两组患者在ECMO辅助期间各时间点平均动脉压、正性肌力药物评分、乳酸水平、PSVD、PPV、MFI比较见图2。

两组患者在各时间点ECMO流量和微循环参数，除了T3时间点的HI比较是存活组低于死亡组，其余各时间点ECMO流量和微循环的比较两组无差异（表2）。

两组患者在撤除ECMO前后各时间点MAP、正性肌力药物评分、乳酸水平和微循环比较见图3。

受试者工作特征曲线（ROC）预测脱离ECMO辅助28天死亡率，根据曲线分析，APACHE II评分、乳酸水平、PSVD、PPV的阈值分别为22.5、7.5mmol/L、16.2mm/mm2、76.5%。（图4）

根据T1时间点PSVD和PPV结果分为3个亚组，进行30天生存曲线分析，PSVD和PPV越高，生存率越高。（图5）

讨论

此研究最大的发现是在ECMO辅助开始12h（T1）内存活组的PSVD和PPV显著高于死亡组，而两组的MAP、乳酸水平、正性肌力药物评分在辅助开始12h内没有显著差异，显示大循环稳定的患者可能已经发生了微循环障碍，因此作者建议MAP可能已经不太适合用于评估心源性休克患者接受VA-ECMO辅助循环是否良好的指标。检测微循环的好坏可以预测患者预后与评估组织器官的灌注的情况，此外，液体平衡也是存活组显著高于死亡组，液体超负荷可能会导致组织水肿，造成器官摄氧困难。乳酸的水平的在撤离ECMO前（R0）和撤离后的三个时间点R2、R3、R4的比较是存活组显著低于死亡组，提示撤离ECMO辅助前后的乳酸水平也是可以对预测患者的预后提供参照。

此研究存在几个不足之处，首先是因为入选的样本量太小，不能单独分析不同的休克类型导致的微循环障碍的原因。其次由于死亡组患者在ECMO辅助过程当中的死亡导致样本量降低，一些数据的统计学检验的效力会下降。第三由于微循环参数的检测可能受到血管直径不相同的影响，会影响到微循环参数分界值的划定。

翻译：王金宏

编审：刘    锋

          吴婷婷