聂绍平：急性肺栓塞——危险分层指导的治疗策略及PERT的价值

在第二十九届长城国际心脏病学会议现场，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心的聂绍平教授针对急性肺栓塞以及肺栓塞救治团队（pulmonary embolism response team，PERT）进行了题为“急性肺栓塞——危险分层指导的治疗策略及PERT的价值”主旨演讲。

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，其中肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的最常见类型。急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多继发于下肢的深静脉血栓。急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一。一项国际注册研究显示，其7天全因死亡率为1.9%～2.9%，30天全因病死率为4.9%～6.6%。急性肺栓塞的临床表现差异很大，其诊断难度较大。因此，聂绍平教授指出通过危险分层，重视对中高危肺栓塞的诊断和急诊救治水平，有望改善患者的预后。

肺栓塞治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险分层，从而制定相应的治疗策略。首先应根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压等血液动力学不稳定者为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。

聂教授强调，对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评估，采用简化肺栓塞严重指数（sPESI），以区分中危和低危患者。对中危患者，需进一步评估风险。超声心动图或CTPA证实右心室功能不全，同时伴有心肌损伤标记物升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。右心室功能和（或）心肌损伤标记物正常者为中低危。

在根据危险分层治疗方面，聂教授指出，对于表现为休克或心脏骤停的高危患者，紧急系统溶栓是合理的；而对于低危肺栓塞，往往仅选用抗凝治疗。然而，对于血压正常合并右心功能不全的中危肺栓塞患者，其治疗策略仍存在争议。系统溶栓是一种选择，但存在较高的大出血或颅内出血风险。近年来，多种介入与药物联合治疗策略通过局部溶栓、碎栓或血栓切除明显降低大出血风险，为中高危肺栓塞的急诊处理提供了新的治疗选择。

为提高肺栓塞的救治水平，美国学者Kenneth Rosenfield于2015年发起成立了肺栓塞救治团队联盟（PERT联盟），该多学科救治模式能显著改善肺栓塞患者预后和生活质量，引起了国际学术界广泛重视。PERT由来自危重症医学、急诊医学、心血管内科、放射介入科、血液内科、血管外科和心胸外科等专家组成。PERT小组成员负责及时地评估每个病例、检查患者，根据现有检查结果，决定进行下一步检查或治疗方案，然后就最佳治疗方案达成一致。

聂绍平教授介绍道，2017年7月，在国际肺栓塞救治团队联盟（PERT Consortium）的指导下，亚洲第一支专注肺栓塞多学科联合救治的PERT团队在北京安贞医院成立。同年10月，北京安贞医院牵头成立了中国PERT联盟，由此开启了我国急性肺栓塞多学科团队救治的新模式。聂教授最后总结道，应通过建立跨学科、跨中心的协作组，达到快速反应、共同决策和优化治疗的目的，提高我国肺栓塞的综合救治水平。