【引用本文】赵玉沛，张太平. 普通外科缝合技术的基本原则与缝合材料规范化使用[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(1):3-5.
普通外科缝合技术的基本原则与缝合
材料规范化使用
赵玉沛，张太平
中国实用外科杂志,2019,39(1):3-5
缝合技术及缝合材料的正确选择是普通外科面临的常见问题。2008年，中华医学会外科学分会外科手术学学组牵头编写了我国第一部有关普通外科缝合技术与缝合材料的专家共识，对提高临床医师规范化操作水平发挥了重要作用。过去10年，普通外科在缝合材料方面出现了抗菌缝线、药物洗脱线、倒刺线、防渗漏缝针、防刺伤针、新型直线切割闭合器、生物3D吻合器等，推动了外科手术的发展。同时，伴随手术技巧的进步及腹腔镜及机器人手术系统的应用出现了三角吻合、非离断式Roux-en-Y吻合等缝合技术。本文综述了新型缝合材料的进展，介绍了普通外科缝合技术的研究成果，并对制定2018年版普通外科缝合技术与缝合材料相关专家共识的意义进行了探讨。
作者单位：北京协和医院，北京100730
通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net
缝合是手术的重要操作之一，外科缝合技术几乎与外科临床同时起步。随着科技的进步，各类新的缝合技术与缝合材料不断出现，对外科手术的发展产生了积极的影响。本文就普通外科缝合的基本原则、缝合材料的选择、缝合技术的进步、我国规范化共识的制定与更新等方面作一简述，以期推动我国普通外科缝合技术及缝合材料的规范发展。
1 缝合的基本原则
缝合的意义在于维持切口的张力，促进组织的愈合。理想的外科缝合应满足以下几点要求：张力适中、切口边缘对合良好、止血充分、不留死腔、无永久或仅少量缝合痕迹。当切口愈合达到自身最大强度时，缝合材料即失去了其自身的意义。因此，了解不同组织的生理特点，选用与缝合组织张力强度及愈合速度相匹配的缝合材料是外科缝合的重要原则。例如：对于愈合缓慢的组织，如筋膜、肌腱，可选取抗张强度高且维持时间长的可吸收缝合材料如单股可吸收聚对二氧环己酮缝线等；若为愈合迅速的组织，例如肝、小肠、肌肉、胃，应当使用可吸收的缝合材料如可吸收聚糖乳酸缝线缝合；对于污染的切口，可考虑间断缝合，以防连续缝合可能使积脓沿切口水平播散，难以引流至体表；对于胆道系统，高浓度晶体溶液内的异物可能会引起沉淀和结石形成，因此，应使用可吸收缝合材料。
2 缝合材料的选择
2.1 缝线的分类与特性 缝线是外科手术中最常见的缝合材料，早在公元前2000年就有文献记录人们使用线绳进行缝合。随着科技的进步，目前已有十几种适合不同需要的缝线。不同的缝线具有不一样的理化特性，这就要求外科医师熟知各类缝线的特点，从而选择合适的缝线材料及型号。临床实践中通常依据缝线的编织方法、可吸收性及特殊工艺进行分类［1］。
2.1.1 单股线、编织线 依据缝线的编织方法可以将缝线简单分为单股线及编织线。单股线穿透组织的阻力小，细菌附着机会小，但是打结过程中折叠或卷曲会给缝线造成缺口或薄弱点，从而容易断裂。同时单股线柔韧性较差且容易滑脱，因此，术中需要通过增加打结数量来提高线结的可靠性。编织缝线是由数股纤维编织而成，具有更好的抗张强度、柔韧性和弹性，同时通过在其表面添加涂层，编织线还可以增加各种特性。但当编织线留存在血管中时，表面光滑度会逐渐下降，容易形成血栓。因此，临床上通常选用单股线进行血管缝合。
2.1.2 可吸收线 可吸收线能够在组织中保持适当的抗张强度直至切口愈合，然后再迅速被吸收。由于天然可吸收线在体内的降解主要通过酶解方式，因此，会在一定程度上引起机体的炎性反应并且吸收速率难以预测，目前已逐步为人工合成的可吸收线所取代。人工可吸收线在组织中通过水解作用降解，组织反应小，张力维持时间及材质的吸收时间较为稳定，因此，在临床上使用广泛。
可吸收聚糖乳酸缝线（polyglactin 910，PGLA）：例如临床常见的抗菌薇乔（Vicryl Plus）/薇乔（Vicryl）缝线系列，在缝合14 d时缝线的抗张强度约保留75%，28 d时缝线的抗张强度约保留25%，56～70 d时缝线被完全吸收。快速可吸收缝线快薇乔（Vicryl Rapid）是经辐照处理的薇乔线，为降解速度最快的可吸收缝线，在术后5～6 d张力即下降50％，有效切口支撑时间为10～14 d，适用于缝合生长愈合较快的组织，如会阴、皮肤、黏膜等部位。单股可吸收聚卡普隆25缝线（如单乔Monocryl）是人工合成的单股可吸收缝线，反应小、细菌不易附着，同时能平滑穿过组织，对组织的拖曳力极小，适用于皮下组织和皮肤缝合，美容效果好［2］。
聚乙醇酸缝线（polyglycolic acid，PGA）：属于多股编织缝线，其主要成分为羟基乙酸的聚合物。PGA缝线在组织中15 d开始吸收，30 d时吸收约75%，60～90 d可完全吸收，在外科手术中广泛使用［3］。
单股可吸收聚对二氧环己酮缝线 （polydioxanone suture，PDS）：例如普迪思（PDS Ⅱ）是当前维持抗张强度时间最长的单股可吸收缝线，可维持切口张力6周以上，术后180 d在体内完全水解成二氧化碳和水。PDS与PGA、PGLA缝线相比，对组织损伤小，可长时间保持张力，同时不易被胆汁、胰液、肠液等消化液降解，特别适合于愈合较慢的组织及有碱性消化液残留的管腔缝合［4］。
2.1.3 不可吸收缝线 不可吸收缝线是一类既不能为组织酶类降解也不能水解的外科缝线，依据其材料不同，可分为有机纤维、金属线及人工合成的不可吸收线。
丝线是广泛使用的、传统的不可吸收线之一。该缝线是用蚕丝的连续性蛋白质纤维经涂蜡后编织而成的多股缝线，具有柔韧性好、线结稳固、成本低廉等优点，主要用于血管结扎、胃肠道手术及筋膜缝合等。但其也有缺点：当缝合处感染时，丝线会加重感染、延长恢复时间；应用于胆道的缝合时，易引起结石的形成。
金属缝线是以银、不锈钢等为材料的不可吸收线，此类缝线具有强度高、易消毒、组织反应低的特点，只要缝线不断裂，组织内的抗张强度就极少丧失。所以对于需要高强度缝合的腹壁切口，尤其是对于感染的腹壁切口裂开后再缝合是理想的缝合材料。
随着科技的进步，近年来人工合成的不可吸收缝线有了巨大的发展。不可吸收尼龙缝线是一种聚酰胺纤维（Polyamide），尼龙线生物学特性为惰性，在人体内每年失去10%左右的张力。单股尼龙缝线表面均匀平滑，张力强度高，植入体内后很少有组织反应，广泛应用于减张缝合和皮肤缝合。
单股不可吸收聚丙烯缝线不易被组织酶类降解或削弱，在组织中可保持张力达2年之久，且手感顺滑，易于打结，目前已被广泛应用于血管的缝合。
2.1.4 具有特殊理化性质的缝线 （1）抗菌缝线：如何提高缝线的抗菌能力一直是缝合材料研究的热点。不断有研究者尝试改良缝线表面涂层，以提高缝线的抗菌能力。大量循证医学证据表明：通过熏蒸、涂层等工艺添加了三氯生抗菌剂的缝线在保持原有缝线张力维持时间和吸收时间的同时，可有效抑制金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的生长，降低手术部位感染发生率，为医院、医保支付方和社会节省大量的医疗费用。2016年世界卫生组织（WHO）、2017年美国疾病控制中心（CDC）［5］、美国外科医师协会（ACS）和感染学会（SIS）均推荐使用含有三氯生的缝线来降低手术部位感染的风险。（2）药物洗脱缝线：药物洗脱缝线与抗感染缝线的原理相似，即将特定的药物通过浸泡、静电纺丝等方法附于缝线上，进入体内的缝线在特定部位通过释放药物而发挥功能。目前，附有布比卡因等药物的缝线已被证明对延长痛觉消失时间等有显著效果，该类缝线的应用在提高局部药物浓度、降低用药剂量等方面具有较大的潜在价值［6］。（3）螺旋倒刺线、鱼骨倒刺线：随着腹腔镜技术的发展，外科手术中期待一种可减少操作钳的使用数量和频次，提高缝合效率，可应用于包括胃肠吻合、浆肌层加固、后腹膜关闭等手术操作的缝线。目前已开发出免打结缝线［7］，又称倒刺线。根据成刺工艺不同，主要可以分为两种：切割成刺的螺旋倒刺线和压制成刺的鱼骨倒刺线。螺旋倒刺线最先推出，倒刺呈360̊螺旋状排列，全程无须助手牵拉，降低了腹腔镜下打结、缝合的难度，能够有效缩短缝合时间和麻醉时间，尤其适用于腹腔镜下操作。但是螺旋倒刺线为切割后的单股缝线，其张力有所降低，不适用于高张力的切口闭合。另一款压制成型的倒刺线又称鱼骨倒刺线，其成刺技术不会影响缝线的抗张强度，不仅可以缝合张力较小的组织，还可缝合需要承受高张力的筋膜层等组织。
手术缝线有不同的规格，缝针也有不同的特点，缝针与缝线的物理特性必须相匹配以便操作。既往的缝针由于技术限制，其直径往往大于缝线，从而增加了组织在术后出现渗漏的机会。防渗漏缝针技术将针线结合部的线拉细塞入针尾，针线以接近1∶1比例装配，从而最大程度减小缝针损伤带来的渗血、渗液等情况。近年来出现的防刺伤针，通过选用0.012 cm的针尖设计，既能获得较好的穿刺性，又不易刺破手套，适用于特殊感染的手术，能够最大程度保护手术操作者。
2.2 消化道吻合器械的出现及发展 吻合器及配套钉仓的出现缩短了手术中人工吻合的时间，提高了吻合效率，因而在临床上得到了广泛应用。
理想的吻合钉一方面需要有良好的止血作用，另一方面又要能提供足够的血供。新一代的直线切割吻合器配备交错排列的单侧三排缝钉，以三排缝钉保证止血效果，同时以交错的排列方式维持组织灌注，较好地解决了这一矛盾。同时，目前已有载药钛吻合钉的报道，这为广大医用器械研究者又开拓了一条新思路。
生物3D打印技术是现代生物理论与尖端工业技术结合的典范，使得消化道吻合器械的材质、尺寸的个体化成为可能。也许在不久的将来会实现以下目标：外科医师及工程师结合每例病人术前检查和影像学资料，对影响其消化道重建的因素进行分析，在计算机中模拟吻合后消化道的力学特征，在三维尺度上完全按照病人消化道的实际情况进行1∶1制作，打印出个体化的精准吻合器械。
3 缝合技术的进步
自1987年法国医师首次应用腹腔镜进行胆囊切除术以来，腹腔镜在普通外科的应用获得了广泛发展。2000年以后，我国也进入了腹腔镜技术的快速发展时期，到目前为止，绝大多数传统开放手术都可以在腹腔镜下完成。为了适应腹腔镜下的缝合、吻合等操作，出现了一系列新的缝合技术。
例如：近年来出现的三角吻合技术［8］，在全腹腔镜环境下通过直线切割闭合器即可完成残胃与十二指肠的吻合，通过这种吻合方式可以实现全腹腔镜的胃癌根治术，在不增加吻合口漏的前提下，减少了手术时间，降低了病人的手术创伤。
非离断式Roux-en-Y吻合是在经典的Billroth Ⅱ+Braun吻合的基础上，采取闭合而不离断近端空肠的吻合方式。由于省去了游离空肠系膜这一步骤，不仅缩短了手术时间，也保持了小肠血供的完整性，减少了术中出血，且吻合张力较小，有利于腹腔镜下操作。
自2000年美国食品药品监督管理局（FDA）批准达芬奇机器人手术系统应用于临床以来，外科手术进入了一个新的时代。我国机器人手术亦飞速发展，推动了微创外科的发展。国内学者已利用达芬奇机器人系统独立完成各类普通外科手术，尤其在复杂的肝胆胰手术方面，有效地补充了传统腹腔镜手术的不足之处。机器人手术系统作为腹腔镜器械的进化产物，有其自身的独特优势，如在缝合时，图像更细致、缝合动作更准确、学习曲线更短等。但是，机器人手术的费用较高，如何选择合适病例，把握适应证，还需要进一步的探讨。
4 制定和推广共识，推动缝合材料的规范化使用
当代医学快速发展，缝合技术及缝合材料日新月异。然而由于我国幅员辽阔，各级医院之间的诊疗设备差别较大，各级医师受到的专业培训水平参差不齐，较长时间以来我国的缝合技术及缝合材料的应用并不规范。
为了改变国内普通外科医师在此领域研究少、缺乏明确临床指导的现状，并推动缝合技术与缝合材料使用的规范化，2008年中华医学会外科学分会外科手术学学组邀请国内部分专家学者共同编写了我国第一版《普通外科缝合技术与缝合材料专家共识》。该共识一经发布，引发了基层医师广泛的关注。随着相关解读会、巡讲活动的开展，很大程度上推动了普通外科基层规范化操作，深受外科医师好评。
10年来，普通外科又出现了新的缝合技术及缝合材料，为了更好地规范及指导临床操作，编写新版《普通外科缝合技术与缝合材料专家共识》充分研究了普通外科在缝合技术与缝合材料方面的进展与成果，同时紧密结合我国的实际情况，在10年临床实践的再认识和再验证的基础上，对上一版《普通外科缝合技术与缝合材料专家共识》进行了更新、修订和补充。以期加速缝合技术与缝合材料的发展，推动我国普通外科操作的整体水平迈上新台阶。
（参考文献略）
（2018-11-20收稿）
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