叮铃铃……，“喂，有女床吗，有个眼肌型重症肌无力口服强的松效果不好，想给她冲一把激素看看。”“有，来吧！”电话那头是从事肌病研究的X医生，她办事向来严谨，病人入院前她已经把如何用药都一一交代妥当了。
患者是一名55岁的女性，在2017年底出现眼内异物感，双侧眼睑下垂，并有晨轻暮重现象——早上起床轻松点，午后加重。之后患者病情逐步加重以致睁眼困难，2018年5月在外院就诊，予新斯的明一支肌肉注射感到效果不明显，而给予溴吡斯的明每日3次，每次1片口服，患者感觉有效，但服药期间患者出现腹痛，于是就把剂量改为每顿半片，然后逐步加到1片，但此时患者感觉疗效不佳，故再未再服用溴吡斯地明，患者当时行重复电刺激检查结果为阳性（图1）。
图1. 重复电刺激检查结果，动作电位衰减>15%为阳性
重复神经电刺激
重复神经电刺激是超强重复刺激神经干在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段。正常情况下神经干连续受刺激后，肌肉复合动作电位（CMAPs）波幅可有轻微波动，但降低或升高超过一定限度则提示神经肌肉接头病变。重复神经电刺激根据刺激频率可分为低频（<5Hz）和高频（10~30 Hz）。确定波幅递减是计算第4或第5波较第1波波幅下降的百分比，正常人低频波幅递减在10%-15%以内，低频刺激波幅递减>15%为异常，见于突触后膜病变如重症肌无力（图2）。
图2. 重复电刺激示意图，电棍以每秒2次，即2Hz的频率刺激运动神经，红橙黄绿青蓝紫一通电击后，记录到的动作电位迅速衰减，这是重症肌无力典型的改变。其原理和疲劳试验差不多，一个用力一个靠电。
2018年7月患者又做了包括重症肌无力相关抗体均为阴性。（图3）2018年9月开始给予口服强的松治疗，每日40mg口服，这样一直治疗到2019年2月份，此时患者的脸已经吃成了彭福特，但效果呢？患者觉得乏善可陈。
这次患者决定一不做二不休，要好好治疗一下，因此就接受了激素冲击治疗的方案。由于是眼肌型重症肌无力，入院查体没发现患者肢体有什么问题，抬头肌力是好的，口齿清楚，吞咽没有呛咳，双侧眼睑下垂，眉毛上挑，额纹略加深，上视1分钟即不能坚持（图4），双眼上下左右视均可，没有引出复视。这个病例有X医生作保，又有重复电刺激结果为证，那诊断是错不了，而这张Cushing面容似乎也成了重症肌无力的佐证。
图4. 上视，截取视频第12秒和1分15秒
眼肌型重症肌无力
眼肌型重症肌无力是重症肌无力的一个亚型，这一型只累及眼外肌、提上睑肌和眼轮匝肌。50%的重症肌无力患者首发症状为眼睑下垂和复视，而其中又有50-80%患者会进展为全身型，其中90%的患者在最初两年发展为全身型。眼睑下垂是眼肌型最常见的症状，主要是提上睑肌受累所致，作为代偿，患者额肌会出现收缩，导致额纹加深，眉毛上挑，眉眼距离增宽（图5）。
图5 眼肌型重症肌无力的眼部表现
眼睑下垂可单眼也可双眼，双眼累及者通常两边不对称，眼睑下垂常在长时间上视时出现，称之为“眼睑疲劳试验”，另一个试验称为Cogan眼睑抽动，患者先下视15秒钟，然后两眼平视，上睑会先出现快速上提然后下垂。当双眼受累时，检查者掰开患者受累较重一侧的眼睑可以看到对侧眼睑下垂加重。复视也是眼肌型重症肌无力常见症状，通常和睑下垂同时出现，但少数情况下可以单独存在，最容易受累眼外肌为内直肌和上直肌，分别导致眼球外斜视和下斜视，抗胆碱能受体抗体在眼肌型重症肌无力中毒阳性率为30-77%，低于全身性重症肌无力（80-99%）。而重复电刺激的阳性率为33%。溴吡斯地明对眼肌型重症肌无力比较好，如效果不佳可加用泼尼松龙10-30mg/d，维持或递增2-3个月，直至有效后再递减，如无效可考虑使用大剂量激素冲击外加硫唑嘌呤治疗，如以上治疗均无效还可采取外科手术的方法缩短上眼睑。Nair AG, et al.Ocular myasthenia gravis: A review. IndianJ Ophthalmol. 2004，62(10):985-991
激素冲了2天后患者似乎感觉有效，不过在减量的过程中，患者故态复萌，当激素一轮冲下来以后患者又回到了原点，眼睛还是睁不开。想想觉得奇怪，上抬的眉毛，增宽的眉眼距，这不是重症肌无力常见的面相么？问题出在哪里了？我仔细端详着患者的眼睛，忽然感到一丝异样。这个患者疲劳试验确实阳性，但原因并不是眼皮往下掉，而是眼睛要紧闭，难道是……？！为此我们拍了一段患者注视前方的录像，在这段录像最后的阶段患者出现明显的皱眉、眯眼及鼻子抽动。（视频1）
视频1. 拍摄的最后阶段患者出现明显的皱眉、眯眼及鼻子抽动。
眼睑痉挛——眼肌型重症肌无力的模仿者
眼睑痉挛是由于眼轮匝肌痉挛性收缩引起的眼睑不随意闭合，常为双侧病变，呈进行性进展。2/3为女性，多在60岁以上发病。其病因不明。痉挛的频率和时间不等，轻者眼轮匝肌阵发性、频繁的小抽搐，不影响睁眼；重症者抽搐明显，以致睁眼困难、影响视物，引起功能性失明，为了能使眼睛睁开来，患者同样会额肌收缩，额纹加深，眉毛上挑，睑板增宽，所以这不是重症肌无力特异性表现（视频2）。
视频2. 这是一个有着十多年病史的眼睑痉挛老病人，我们可以看到她同样有额纹加深、眉毛上挑，眉眼距离增宽。
眼轮匝肌是一横椭圆形环绕睑裂向心分布的薄层肌肉，覆盖眼睑和眶周结构，按照所在的位置不同，可分为睑部眼轮匝肌和眶部眼轮匝肌，眼轮匝肌受面部神经支配，主要功能是闭合眼睑，同时参与眼部及眼周的各种表情动作，上睑眼轮匝肌有降眉作用，下睑眼轮匝肌有提颊作用，如果患者出现眯眼、皱眉、蹙鼻等症状应当警惕眼睑痉挛症。
Karapantzou C, et al. Frontalis suspensionsurgery to treat patients with essential blepharospasm and apraxia of eyelid opening-techniqueand results. Head & Face Medicine2014,10:44.
难道是眼睑痉挛？我们试着给患者使用巴氯芬（10mg tid po）和氯硝西泮（0.5mg qn po），患者第二天眼裂明显变大（视频3）。我们又给病人做了一个重复神经电刺激检测，结果为阴性。于是我们建议患者行肉毒素治疗，并将激素逐步减量。
视频3. 左边的视频是用药前，而右边则是用药第二天，是的，你没看错，差别就是这样明显。
事后我在网上查询了重症肌无力和眼睑痉挛的要点，正巧查到卢老师对此的见解：“眼睑痉挛通常双眼会比较多见（批注：而且是对称的），它通常是不会伴有这种复视（批注：重要的鉴别点）、重影的，也没有这种很明显晨轻暮重的变化（批注：眼睑痉挛有时也有晨轻暮重，但不是特别明显），最主要的是我们刚才讲要看他的眉毛，眉头和眉眼的距离。眼肌型的重症肌无力往往因为上睑提肌无力，所以会把眉毛抬高，额头抬高(批注：我感觉部分眼睑痉挛病人也会有)，这样可以代偿，尽量地让眼睛睁开。但是眼睑痉挛是因为他眼睛周围那一圈眼轮匝肌在收缩，所以眼睛才会变小。你看到的眉头是簇起来的（批注：这应该是重要的鉴别点），所以这个还是我们在临床上医生看，还是能够区别出的。所以如果说没有办法区别，可以到医院来就诊。”
后记
这个病人究竟是重症肌无力合并眼睑痉挛，还是纯纯的眼睑痉挛？这问题我回答不了，我问了几个专家，他们的看法也不尽相同。不过我觉得这个案例的重点不在此，而在于她有眼睑痉挛。不解决这个问题，激素即便冲个海枯石烂天老地荒她的症状仍不会得到缓解。那我当时为什么会想都不想就诊断重症肌无力的呢？主要原因可能还是过于轻信X医生了，其实X医生早在看门诊时就对诊断产生了疑问，这也是她要收治此人的原因。要知道，我们在门诊看诊的时间有限，完全有可能第一印象是不对的，我自己就曾把自带老年环的帕金森病人、自带特发性震颤的慢性乙肝病人当做肝豆状核变性收进病房，作为病房医生不应顺着门诊医生思路一条道走到黑，而是应该有自己的判断，有自己的思路。
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