ACC 2019
New Orleans
导语
冠状动脉支架植入术后发生的支架内再狭窄（ISR）一直是临床防治重点，但至今仍无法完全消除，其关键在于未能准确掌握ISR的发生机制及病因。通过腔内影像学技术，直观展现支架植入术后的血管变化，能最大限度识别ISR发生机制和病因。美国当地时间3月18日，在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上，来自复旦大学附属中山医院葛均波院士结合多项研究，对腔内影像技术如何检测ISR病因和发生机制进行了深入剖析。
葛均波院士
1ISR的定义和临床意义
SR在传统冠脉造影中的定义：在支架植入后的随访期间，由冠脉造影显示，支架分割节段或支架边缘（邻近支架5 mm内的分割部分）的管腔狭窄直径≥50%。
临床中对于再狭窄的定义为，客观评估为缺血驱动的血运重建，其临床表现主要在以下几个方面：狭窄直径≥50%＋心绞痛发作病史、休息/运动期间的缺血征象、侵入性功能诊断试验的结果异常（FFR＜ 0.8）、IVUS的血管横截面积（CSA）最小为4 mm2（LM最小为6.0 mm2）中的任何一项；若发生TLR以及狭窄直径≥70%，即使未出现缺血征象或症状，同样具有临床意义。
2ISR的血管造影分型、发生率、危险因素、指南和共识
在血管造影下ISR的管腔狭窄直径≥50%，具体分型如下：
Ⅰ型：局部病变，且病灶长度≤10 mm；
ⅠA型：病灶在支架关节或支架连接处；
ⅠB型：病灶在支架边缘；
ⅠC型：病灶在支架内；
ⅠD型：支架范围内存在多个病灶；
Ⅱ型：病灶＞10 mm，但仍处于支架内；
Ⅲ型：病灶＞10 mm，并延展到了支架边缘外；
Ⅳ型：完全堵塞，血流TIMI 0级。
关于ISR在血管造影下的发生率，一项纳入10,004例患者的临床研究，血管造影随访6～8个月，结果发现，随访期间应用第一代DES和第二代DES的ISR发生率分别为14.6%和12.2%，明显低于BMS。但目前在DES应用阶段治疗ISR对于医师仍然是一个挑战。
研究结果
ISR的危险因素：（1）生理因素包括药物抵抗、高敏感度；（2）机械因素包括支架梁不均匀分布、支架破裂、聚合物剥落、药物不均匀沉积；（3）技术因素包括支架不完全扩张、支架缺口或遗漏（未完全覆盖病变节段）、对非支架节段的气压伤。腔内影像学技术在对ISR的潜在机械因素和根本机制进行评估时，可能起到了重要作用。
2018年ESC/EACTS指南显示，IVUS/OCT可应用于检测支架相关机械因素导致的再狭窄（Ⅱa，C）。来自EACTS的专家共识显示，关于冠脉成像在冠脉介入治疗的指导和优化，专家小组强烈建议支架植入失败后进行腔内影像学检查，以便识别再狭窄和支架血栓的作用机制，指导正确的治疗，减少后期支架植入失败事件，并提升重视设备潜在相关问题的意识。
3DES-ISR和BMS-ISR发生机制的相关研究
2013年发表的一项研究显示，ISR在早期阶段存在支架不完全扩张、支架破裂/变形、支架边缘问题（解剖异常或残余病变），在晚期阶段发生的血管内膜增生（NIH）分两种情况：BMS＜2年、DES＜1年，增生内膜为软膜；BMS＞2年、DES＞1年，增生的内膜为新生动脉粥样硬化（脂质斑块或钙化膜）。NIH和支架不完全扩张都是第二代DES发生ISR的发生机制；NIH在BMS-ISR中占69%，在DES-ISR中占59%；支架不完全扩张在DES-ISR中较BMS-ISR具有更广泛影响。
相关研究显示，在DES-ISR和BMS-ISR的发生机制中，血管内膜增生或硬化占60%，支架扩张不理想占30%，支架破裂/变形占5%。植入第二代DES后，在OCT显影下识别发生ISR≤1年和＞1年的不同机制，结果发现，支架不完全扩张的最小支架管腔面积＜4 mm2，NIH＞50%。
NIH作为DES植入术后ISR的发生机制，（1）NIH是DES和BMS发生ISR的主要原因；（2）DES和BMS发生的NIH存在病理组织学的不同；（3）BMS发生NIH的组织学特点：血管平滑肌细胞的增多和蛋白多糖模型；（4）DES发生NIH的组织学特点：与少量平滑肌细胞有关。再狭窄组织中的新生动脉粥样硬化改变在DES-ISR机制中更早出现，且更常见。BMS和DES植入术后的新生血管内膜的组织病理学形态（Figure 2），OCT显影下的ISR形态（Figure 3），早期新生内膜转化为血管内膜硬化的过程（Figure 4）。
BMS和DES植入术后的新生血管内膜的组织病理学形态
ISR的OCT显影
早期新生内膜转化为血管内膜硬化的过程
相关研究显示，将植入第二代DES后不同ISR阶段的相同厚度内膜发生率和新生动脉粥样硬化率进行比较，结果发现，ISR第1年的内膜新生率为26.7%，第2年为7.1%，2年以上为0；ISR第1年的新生动脉粥样硬化率30%，第2年为71.4%，2年以上为77.8%。
研究结果
2009年发表在JACC 上的一项研究显示，关于植入支架后新生动脉粥样硬化的发生率和时间变化，血管内膜硬化在DES术后表现为急性动脉粥样硬化；在DES术后的内皮细胞覆盖不良可能会导致急性新生动脉粥样硬化。
研究结果
相关研究显示，支架不完全扩张作为BMS-ISR和DES-ISR的重要机制，可以预测ISR的发生；最小支架面积（MSA）的Cutoff值对免于ISR具有预测价值，BMS、SES、PES、EES、ZES的MSA Cutoff值分别为6.5 mm2、5.0 mm2、5.7 mm2、5.4 mm2、5.3 mm2。
各支架的MSA
为探究支架厚度与ISR的关系，ISAR STEREO 1研究与ISAR STEREO 2研究相比显示，厚度更薄的支架导致的再狭窄发生率远低于厚度更厚的支架。支架厚度变薄可以减少管壁损伤深度，从而减少了再狭窄的发生。
ISAR STEREO 1与ISAR STEREO 2研究结果对比
为探究DES的支架破裂/变形与再狭窄相关性，2014年发表的一项纳入177例患者的研究显示，9.6%的患者存在DES-ISR，13例患者存在支架纵向变形或支架破裂并且有近端重叠和远端支架碎片，支架面积35.5±12.2%，92%的患者存在过度血管内膜增生。
研究显影结果
通过IVUS显影对支架破裂/变形进行分级发现，支架破裂伴重叠在DES并发症中占65%，支架变形在DES并发症中占12%。
支架破裂/变形的IVUS分级显影
3BRS-ISR发生机制的相关研究
两端对齐聚合物BRS常见的ISR机制有：支架不完全扩张、新生血管内膜增生/新生血管动脉粥样硬化、支架回缩；镁基BRS常见的ISR机制有：支架回缩、支架不完全扩张、新生血管内膜增生/新生血管动脉粥样硬化。
BRS-ISR常见机制
相关研究认为，BRS可消除永久性金属植入物、促进晚期管腔扩张、通过均衡血管内膜层使易损斑块稳定，但BRS无法完全避免早期和中期由于支架上聚合物和药物所导致的炎症反应发生，由此认为新生动脉粥样硬化是聚合物BRS晚期再狭窄的主要原因，该结论在典型病例中得到了直观展示。
典型病例
支架回缩是镁基支架早期再狭窄的主要原因，该观点在典型病例的显影结果中得到了直观展示。
典型病例
4IVUS vs. OCT in ISR
IVUS用于评估新生内膜组织的分布范围，但对复杂组织结构的显影无法被用作组织病理学影像证据。OCT具有高分辨率特点，可呈现更多影像信息：（1）确定管腔大小、解剖结构、支架不完全扩张以及血栓；（2）有助于检测异位和组织脱垂；（3）更详尽的内部组织可视化，以便呈现组织特征；（4）可用于建立新的ISR分级系统。
冠脉成像的未来：速度更快、分辨率更高、组织具体成像、融合成像。
5总结
综上所述，（1）再狭窄发生率相比过去虽有所降低，但依然存在于当前临床实践中；（2）血管内成像是理解ISR发生机制的必要手段；（3）OCT和IVUS有助于理解ISR的发生发展过程；（4）影像诊断结果或许承担了专项治疗作用，基于ISR具体原因；（5）再狭窄（管腔缩小）对患者的影响与心肌缺血并不相同。
内容来源：《门诊》杂志
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