【概述】
急性呼吸衰竭(Respiratory failure)是指由于各种直接或间接原因导致呼吸功能异常,使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要,造成动脉血氧分压下降和(或)二氧化碳潴留,称为呼吸衰竭。儿童呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭,病情进展快,可迅速引起多脏器功能障碍,是儿科重要的危重病。
【诊断】
一、病因
1.呼吸道梗阻:上呼吸道梗阻在婴幼儿多见,喉是发生呼吸道梗阻的主要部位,如急性喉炎、喉痉挛、异物、喉软骨软化引起。下呼吸道梗阻包括哮喘、毛细支气管炎等引起的梗阻。
2.肺实质疾患:重症肺炎、ARDS、肺水肿、肺出血等。张力性气胸、大量胸腔积液也是常见原因。
3.呼吸泵异常:包括从呼吸中枢、脊髓至呼吸肌,以及胸廓各部位的病变,如各种颅内病变、脊髓灰质炎、重症肌无力、格林-巴利综合症、颈椎外伤、胸廓外伤或畸形等。共同特点是引起通气不足。
二、临床表现
1. 呼吸衰竭分型
(1)周围性呼吸衰竭表现为呼吸频率和动度的改变,如呼吸增快,呼吸费力、鼻扇、三凹征、点头呼吸等,后期出现呼吸无力或减慢,甚至呼吸停止。
(2)中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律的改变,可出现潮式呼吸、叹息呼吸、抽泣样呼吸、呼吸暂停等。
2. 低氧血症:早期缺氧时表现为紫绀、心率增快、心音低钝、烦躁,严重缺氧时可出现血压下降、心律失常、昏迷、惊厥,当PaO2在40mm/Hg以下时,脑、心、肾等重要脏器供氧不足,严重危及生命。
3. 二氧化碳潴留:早期可出现出汗、烦躁不安、意识障碍等。体表毛细血管扩张,可有皮肤潮红、嘴唇暗红、眼结膜充血。早起心率快、血压高,晚期血压下降,年长儿可伴有肌肉震颤等。确诊要靠血液气体检查。当 PaCO2 >80mmHg(10.7kPa)左右时,临床可有嗜睡或谵妄,重者出现昏迷。PaCO 2逐渐升高,机体有一定代偿和适应。
4.呼吸衰竭时其他系统的变化
(1)神经系统:烦躁不安是缺氧的早期表现,年长儿可头痛。严重者出现意识障碍、甚至昏睡、昏迷。肺部疾患引起的呼吸衰竭可导致脑水肿,发生中枢性呼吸衰竭。
(2)循环系统:早起缺氧出现心率增快、血压升高,严重者出现血压下降,也可有心律不齐。
(3)消化系统:严重呼吸衰竭出现肠麻痹,个别并发消化道溃疡、出血,甚至肝功能受损、转氨酶升高等。
(4)水电解质平衡:呼吸衰竭时多并发低钾血症,个别低钠血症。
三、血气诊断标准
在海平面标准大气压下,于静息条件下呼吸室内空气,并排除紫绀性心脏病的前提下,取动脉血测定,正常值PaO2 :85-105mmHg,PaCO2:35-45mmHg,PH值7.35-7.45。呼吸功能不全:PaO2 <80mmHg(10.6kPa),PaCO2 >45mmHg(6.0 kPa)。PaO2低于60mmHg,PaCO2高于50mmHg,即可诊断呼吸衰竭。
Ⅰ型呼吸衰竭: PaO2 <60mmHg(6.67 kPa)。
Ⅱ型呼吸衰竭: PaO2<60mmHg(6.67 kPa),PaCO2 >50mmHg(6.67 kPa)。
【治疗】
急性呼吸衰竭的处理要求以改善呼吸功能,恢复正常的气体交换,纠正缺氧和 CO2 潴留,争取时间渡过危机,更好的对原发病治疗。
一.呼吸管理
1.保持呼吸道通畅,改善通气功能。清除口咽、鼻部等粘痰,器官深部粘痰需配合气道湿化、翻身、拍背、甚至气管插管吸痰等,昏迷患儿尽量头后仰、以免舌根后坠,阻碍呼吸。
2.给氧
(1)给氧对新生儿的作用:给氧可提高动脉氧分压,减少缺氧对机体的不良影响。
(2)吸入高浓度氧可以使动脉导管关闭。
(3)低氧血症可使肺血管收缩导致肺动脉高压,给氧后肺动脉压下降,可减轻右心负荷。
(4)给氧可减少新生儿呼吸暂停的次数。
(5)防止核黄疸
(6)防止低体温。
给氧方法与指征
严重呼吸困难、紫绀是给氧的临床指征。心率快、烦躁不安在排除缺氧以外的因素,可作为给氧指征。
(1)鼻导管给氧,氧流量:新生儿0.3-0.5L/分,婴幼儿,0.5-1L/分; 儿童:1-2L/分;,年长儿:1.5-2L/分。吸入氧浓度30-40%
(2)开式口罩给氧,氧流量新生儿1-2L/分,婴幼儿2-4L/分,儿童3-5L/分,吸入氧浓度45-60%
(3)氧气头罩,通常氧流量3-6L/分,氧浓度40-50%。
(4)持续气道正压通气(CPAP) 当经鼻导管给氧缺氧症状改善不明显时,可行CPAP。适应症:新生儿、婴幼儿肺部疾患、肺炎、肺不张、胎粪吸入综合征、肺水肿等所致低氧血症,用普通给氧效果不好者,是应用CPAP最主要适应症。新生儿呼吸窘迫综合征是应用CPAP最合适适应症。
(5)机械通气
氧中毒:新生儿尤其早产儿对高浓度氧特别敏感,吸入氧浓度大于60%,超过24小时肺内即可有渗出、充血、水肿等改变,更长时间吸入高浓度氧,可并发支气管肺发育不良及视网膜病变。
3.雾化、湿化吸入
二.控制感染
呼吸道感染是呼吸衰竭的原发病或诱因,也是呼吸衰竭治疗过程中的重要并发症。抗生素是治疗呼吸道感染重要手段,还可采用其他手段提高患儿的免疫力,如丙种球蛋白等。
三.营养支持
首先要争取经口进食保证充足的营养,不能经口的要静脉补充营养。
四.药物治疗
1.呼吸兴奋剂
呼吸兴奋剂的主要作用是兴奋呼吸中枢,增加通气量,对呼吸中枢抑制引起的呼吸衰竭有一定效果。对呼吸道梗阻、肺实变、神经肌肉引起的呼吸衰竭效果不大。常用的有尼可刹米、山梗菜碱。
2.纠正酸中毒
呼吸性酸中毒主要以改善通气为主,但当合并代谢性酸中毒,血液PH低于7.2时可适当应用碱性液纠酸。常用5%碳酸氢钠2-5ml/kg,必要时可重复1次,通常稀释为1.4%碳酸氢钠静点。也可按公式计算所需碱性液(mmol)=0.3×BE(mmol)×体重(kg),5%碳酸氢钠1.68ml=1mol。一般先给计算量的一半,酌情再给另一半。
联系客服