作者：费丹,董鹏
单位：吉林大学中日联谊医院超声科
【病例】
患者女，61岁，因“左下肢发凉，疼痛伴运动感觉障碍20余天”为主诉入院就诊，冠心病及心衰病史10余年，心电图诊断为心房颤动。
【体格检查】
体温36.5℃，脉搏72次/分，血压139/82mmHg，患者心界扩大，于二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，双下肢不对称，左小腿明显浮肿，中段以下皮肤坏疽，颜色发黑。左小腿肌张力高，中段握痛强阳性。双侧足背、胫后动脉搏动未触及;泛红实验：右足5-6秒，左足＞10秒。
【超声心动图检查】
左房内径（67mm）、左室内径(55mm)、右房内径(51mm)，左心房腔内可见一大小39*27mm的略低回声附着于左房侧壁，紧邻二尖瓣后叶，活动度较小，无明显的蒂，基底部宽，内部呈均匀低回声。
左心室壁节段性运动减弱，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，前后叶回声增强，双叶开放受限，开放距离7mm，开口面积0.78cm²，
左心收缩功能减低（射血分数39.2%），肺动脉压力增高，三尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流 。
【双下肢血管超声检查】
左侧股动脉中下段、股深浅动脉起始处、右侧腘动脉内充满低回声血栓。
彩色多普勒超声显示血栓间未见明显血流信号，左侧股动脉中段、右侧腘动脉上段可见略高回声的血栓头；
血流速度减慢，双侧胫前动脉-足背动脉未见明显血流信号。左小腿肌间静脉内可见低回声血栓。
【其他检查】
患者行CT血管造影提示：左侧股动脉近端非钙化斑块形成，管腔中-重度狭窄，双侧腘动脉局部闭塞，双侧胫前动脉显影浅淡。左侧胫后动脉及腓动脉中远段未见确切显影。
经会诊后决定行急诊左侧大腿截断术，术程顺利，术后患者生命体征平稳，无明显不适，情况好转后出院。
【讨论】
急性动脉栓塞最常见原因是血栓栓塞，大多来源于心血管系统，特别是左心，在风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、房颤和心肌梗死中均可发生，二尖瓣狭窄合并房颤时左房附壁血栓脱落阻塞肢体动脉最为常见。[1]房颤是外周动脉血栓栓塞的独立危险因素，房颤患者左心房内血流滞缓呈缓慢回旋涡流状态，左房无规律性收缩，左心房内压增高以及低左心室射血分数均是血栓形成的高危因素。[2]动脉分叉处管腔突然狭窄和其在解剖上的鞍状结构使得栓子总是停留在动脉分叉和分支开口处，下肢明显比上肢多见。在四肢，当血供突然停止后，肌肉的坏死出现在6-8小时，周围神经的坏死出现在24小时左右，皮肤的坏死出现在24-48小时。[3]
本例患者由于左心房血栓脱落导致下肢动脉栓塞，在超声检查时，必须多切面扫查，主要是左室长轴切面、心尖四腔切面及心尖两腔切面，重点显示左心房的结构，以免遗漏部分附壁的小血栓；同时结合彩色多普勒，观察心腔血流的充盈情况，必要时可借助经食管超声心动图及三维超声检查。
血栓治疗一般采取内科抗凝治疗，急性期可采取手术取栓。治疗及时且有效的情况下，左心房血栓及栓塞部位血栓均可消失痊愈。但治疗不及时可危及生命。该患者肢体已经发生坏疽，且坏疽与健康组织之间的界线明显，需预防感染和改善血液循环，行截肢术。手术时若先行动脉取栓，使血流恢复，再做截肢，往往能降低截肢平面，有利残端愈合。综上，及时有效的超声检查在诊断及监测左心房活动性血栓及大动脉栓塞，以及评估手术效果、预后及随访中起到重要的作用。
【参考文献】
[1]任卫东，唐力.《血管超声诊断基础与临床》.人民军医出版社.2005:188-193.
[2]Albertsen IE,Rasmussen LH,Overvad TF,et al.Risk of stroke or systemic embolism in atrial fibrillation patients treated with warfarin:a systematic review and meta-analysis[J].Stroke,2013,44(5):1329-1336
李家增.《临床血栓病学》.上海交通大学出社.2014:295-297.
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