【颜德馨：黄连温胆汤的妙用】

黄连温胆汤系由温胆汤加减变化而来。温胆汤源于南北朝时期名医姚僧垣所撰《集验方》，始见于唐代孙思邈的《备急千金要方》，“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方:半夏、竹茹、枳实各2两，橘皮3两，生姜4两，甘草1两”。

失眠

陈某，女，46岁。刻诊因突受惊恐而失眠，逐渐加重，入睡困难，甚则彻夜不眠; 情绪焦虑不安，头晕耳鸣，两胁胀痛，口干且苦，舌紫苔黄腻，脉细弦。此乃胆气郁结，痰火内扰之证，治以清热利胆，化痰安神。药用:炒竹茹6g，陈皮6g，枳实6g，法半夏9g，远志9g，酸枣仁9g，柏子仁9g，夏枯草15g，夜交藤15g，茯苓12g，生甘草3g。7剂后夜寐渐安，头晕、胁痛亦平;续以上方加减治疗1个月，睡眠正常，其他症状次第消失。

按：患者突然受到情绪影响，思虑过度，导致气机逆乱，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，痰火内扰，神志不安，失眠日益加重，患者所表现的情绪焦虑不安，头晕耳鸣，两胁胀痛，口干且苦，舌紫苔黄腻，脉细弦等，均是肝家气火失司，痰火内扰之象。方用黄连温胆汤之意，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁，远志、酸枣仁、柏子仁、夜交藤均有补益安神之功，且仿十味温胆汤用于痰热内扰、气血不足之失眠，而处方之中以夏枯草易黄连，一则因患者肝火表现较心火明显，故取夏枯草直入肝经，泻肝胆之火，行肝经气血，二则因夏枯草尚有安神之功，《冷庐医话》载有“以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也”，故与方中半夏相配，既能增清胆化痰之力，又可协调阴阳平衡，有一举两得之妙。

痴呆

陈某，男，70岁。患脑血栓形成数年余，经中药、针灸治疗，病情好转，可以跛行。近半月来，情绪易激动，暴哭暴笑，语无伦次，谩骂不休，面红目赤，肢体震颤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证属痰火上扰，神志逆乱，治拟泻火涤痰以安元神。药用:黄连3g，枳实9g，橘红9g，姜半夏9g，白茯苓9g，淡竹茹9g，胆南星9g，莲子心6g，生大黄12g，生甘草3g。连服10剂，大便通畅，性情平静如常，舌面黄腻苔退净，舌质淡紫，续以补阳还五汤加减，吞服健脑散善后。

按：《石室秘录》载:“呆病其始也，起于肝气之郁……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神不清而成呆病矣。”患者情怀不遂，肝郁气滞，生湿生痰，痰湿郁而化火，上扰清窍，证见暴哭暴笑，语无伦次，谩骂不休，面红目赤，肢体震颤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治当清热泻火，涤痰开窍。方用黄连温胆汤加减，胆南星除清热化痰之外，还可息风定惊，可改善患者肢体震颤的症状，莲子心取入心经、清心火之意，“心者，君主之官也，神明出焉”，神志病变多从心论治，方中大黄用量最大，除对症治疗患者大便秘结症状外，还取其“荡涤肠胃，推陈致新”的药势，患者痰火上扰清窍，面红目赤，用大黄通腑气，降痰火，使全方药势向下，逆病势而行，则升降调，气血畅。

心律失常

张某，男，70岁。自诉心慌2个月，加剧5天。患者既往有高血压、冠心病及心律失常史多年。2个月前因操劳而发生心悸，伴唇紫，手颤，服“麝香保心丸”可缓解，伴夜寐不安，多梦，大便畅，舌红，苔薄黄腻，脉弦。血压:160 /90mmHg，心电图示:室性期前收缩频发，T波低平倒置。中医辨证属痰瘀交阻，蕴久化热， 治拟清热化痰、活血化瘀。药用:黄连3g，夏枯草15g，法半夏10g，青陈皮各6g，茯苓30g，苦参5g，丹参15g，川芎15g，桂枝2g，葛根10g，赤白芍各15g，升麻6g，荷叶10g，片姜黄6g，生蒲黄(包煎)9g，炙甘草5g。服药14剂后，心悸症状减轻，寐安，余症亦明显好转，血压降至正常，心电图示:窦性心律，偶发室性期前收缩。继服原方加减两月，调理善后而安。

按：《丹溪心法》载: “怔忡时作时止者，痰因火动。”气有余便是火，气滞既可使津停成痰，也可使血郁成瘀，致痰瘀交阻。患者有高血压、高脂血症、冠心 病等基础病史，本身就已存在出现痰瘀互结的危险，近2个月遇湿邪使痰浊缠绵难化，与胸痹之血脉不和交结，从而出现心悸，唇紫，手冷，入夜尤甚，大便畅，舌红，苔薄黄腻，脉弦，而服用具有芳香温通，益气强心的“麝香保心丸”可缓解也从侧面佐证了患者存在血瘀痰阻的病机。治拟化痰活血，取桃红四物汤合黄连温胆汤加减。方中黄连、法半夏、青陈皮、茯苓清热理气化痰;丹参、生蒲黄、川芎、葛根活血化瘀，可缓解胸闷胸痛诸症;桂枝既可通阳，又能温阳，与活血之赤白芍相配，可明显减轻心悸症状。苦参味苦入心，性寒凉火，清心泻火之力功同黄连，颜老临证常用于治心火内炽之心悸、失眠、狂证，小量用之，可以安神;重剂投之，则能治狂。升麻、荷叶、片姜黄、生蒲黄为颜老降脂的常用配伍，以健脾化痰，清降血脂。

脑出血后遗症

倪某，男，81岁。主诉情绪不稳3年，加重半个月。素有糖尿病史，3年前患轻度脑溢血，经住院治疗后病情好转，肌力无影响，惟常觉头晕、胸脘痞闷、夜寐 欠安、乱梦纷纭、颈项僵直。近半月以来，情绪易激动，时而悲伤欲哭，伴大便秘结，口秽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。中医辨证为痰火上扰，神志逆乱，治拟泻火涤痰以安元神。药用:黄连3g，知母10g，炒竹茹6g，枳实10g，法半夏10g，陈皮6g，白茯苓30g，生蒲黄(包煎)9g，夏枯草15g，桂枝2g，丹参15g，葛根10g，石菖蒲15g，苍白术各10g，佩兰15g，地锦草30g。连服14剂，大便通畅，性情平静如常，夜寐渐安，舌面黄腻苔见退，守方调治以资巩固。

按：本例患者痰火辨证明确，遂以黄连温胆汤清 热泻火涤痰。虽与上述“痴呆”案的辨证相同，但因患者基础疾病、兼夹症状的不同，颜老在黄连温胆汤基础上做了相应的加减。病家夜寐欠安、乱梦纷纭，故用夏枯草、半夏这两味在失眠中常用的药对，佐以石菖蒲、佩兰又添化痰开窍之力，且石菖蒲既可除痰祛湿，活血化瘀，又可引诸药入窍，或为心窍，或为脑窍，一举多得。颈项僵直，故用葛根升阳解肌，《伤寒论》即有葛根汤治疗“项背强”，近代还发现其有活血通络的功效，颜老喜用其与片姜黄配伍，治疗因脑部供血不足而出现的头晕头痛，颈椎板滞不适等。血糖偏高，运用黄连、知母、生蒲黄、丹参、苍白术、地锦草配伍，仿自创“消渴清”之意，以生蒲黄、丹参化瘀，黄连、知母清热，苍白术健脾，重用地锦草运脾化浊以降血糖，是治疗糖尿病的经验用药。