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【颜德馨:黄连温胆汤的妙用】
石门易卜
>《【四君子】》
2022.01.14
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黄连温胆汤系由温胆汤加减变化而来。温胆汤源于南北朝时期名医姚僧垣所撰《集验方》,始见于唐代孙思邈的《备急千金要方》,
“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方:半夏、竹茹、枳实各2两,橘皮3两,生姜4两,甘草1两”。
失眠
陈某,女,
46岁。刻诊因突受惊恐而失眠,逐渐加重,入睡困难,甚则彻夜不眠; 情绪焦虑不安,头晕耳鸣,两胁胀痛,口干且苦,舌紫苔黄腻,脉细弦。此乃胆气郁结,痰火内扰之证,治以清热利胆,化痰安神。药用:炒竹茹6g,陈皮6g,枳实6g,法半夏9g,远志9g,酸枣仁9g,柏子仁9g,夏枯草15g,夜交藤15g,茯苓12g,生甘草3g。7剂后夜寐渐安,头晕、胁痛亦平;续以上方加减治疗1个月,睡眠正常,其他症状次第消失。
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患者突然受到情绪影响,思虑过度,导致气机逆乱,脾胃运化失常,酿成痰湿,郁而化热,痰火内扰,神志不安,失眠日益加重,患者所表现的情绪焦虑不
安,头晕耳鸣,两胁胀痛,口干且苦,舌紫苔黄腻,脉细弦等,均是肝家气火失司,痰火内扰之象。方用黄连温胆汤之意,以二陈温化痰涎,竹茹、枳实清泄胆郁,远志、酸枣仁、柏子仁、夜交藤均有补益安神之功,且仿十味温胆汤用于痰热内扰、气血不足之失眠,而处方之中以夏枯草易黄连,一则因患者肝火表现较心火明显,故取夏枯草直入肝经,泻肝胆之火,行肝经气血,二则因夏枯草尚有安神之功,《冷庐医话》载有“以半夏三钱,夏枯草三钱,浓煎服之,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也”,故与方中半夏相配,既能增清胆化痰之力,又可协调阴阳平衡,有一举两得之妙。
痴呆
陈某,男,
70岁。患脑血栓形成数年余,经中药、针灸治疗,病情好转,可以跛行。近半月来,情绪易激动,暴哭暴笑,语无伦次,谩骂不休,面红目赤,肢体震颤,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦滑数。证属痰火上扰,神志逆乱,治拟泻火涤痰以安元神。药用:黄连3g,枳实9g,橘红9g,姜半夏9g,白茯苓9g,淡竹茹9g,胆南星9g,莲子心6g,生大黄12g,生甘草3g。连服10剂,大便通畅,性情平静如常,舌面黄腻苔退净,舌质淡紫,续以补阳还五汤加减,吞服健脑散善后。
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《石室秘录》载
:“呆病其始也,起于肝气之郁……而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神不清而成呆病矣。”患者情怀不遂,肝郁气滞,生湿生痰,痰湿郁而化火,上扰清窍,证见暴哭暴笑,语无伦次,谩骂不休,面红目赤,肢体震颤,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦滑数。治当清热泻火,涤痰开窍。方用黄连温胆汤加减,胆南星除清热化痰之外,还可息风定惊,可改善患者肢体震颤的症状,莲子心取入心经、清心火之意,“心者,君主之官也,神明出焉”,神志病变多从心论治,方中大黄用量最大,除对症治疗患者大便秘结症状外,还取其“荡涤肠胃,推陈致新”的药势,患者痰火上扰清窍,面红目赤,用大黄通腑气,降痰火,使全方药势向下,逆病势而行,则升降调,气血畅。
心律失常
张某,男,
70岁。自诉心慌2个月,加剧5天。患者既往有高血压、冠心病及心律失常史多年。2个月前因操劳而发生心悸,伴唇紫,手颤,服“麝香保心丸”可缓解,伴夜寐不安,多梦,大便畅,舌红,苔薄黄腻,脉弦。血压:160 /90mmHg,心电图示:室性期前收缩频发,T波低平倒置。中医辨证属痰瘀交阻,蕴久化热, 治拟清热化痰、活血化瘀。药用:黄连3g,夏枯草15g,法半夏10g,青陈皮各6g,茯苓30g,苦参5g,丹参15g,川芎15g,桂枝2g,葛根10g,赤白芍各15g,升麻6g,荷叶10g,片姜黄6g,生蒲黄(包煎)9g,炙甘草5g。服药14剂后,心悸症状减轻,寐安,余症亦明显好转,血压降至正常,心电图示:窦性心律,偶发室性期前收缩。继服原方加减两月,调理善后而安。
按
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《丹溪心法》载
: “怔忡时作时止者,痰因火动。”气有余便是火,气滞既可使津停成痰,也可使血郁成瘀,致痰瘀交阻。患者有高血压、高脂血症、冠心 病等基础病史,本身就已存在出现痰瘀互结的危险,近2个月遇湿邪使痰浊缠绵难化,与胸痹之血脉不和交结,从而出现心悸,唇紫,手冷,入夜尤甚,大便畅,舌红,苔薄黄腻,脉弦,而服用具有芳香温通,益气强心的“麝香保心丸”可缓解也从侧面佐证了患者存在血瘀痰阻的病机。治拟化痰活血,取桃红四物汤合黄连温胆汤加减。方中黄连、法半夏、青陈皮、茯苓清热理气化痰;丹参、生蒲黄、川芎、葛根活血化瘀,可缓解胸闷胸痛诸症;桂枝既可通阳,又能温阳,与活血之赤白芍相配,可明显减轻心悸症状。苦参味苦入心,性寒凉火,清心泻火之力功同黄连,颜老临证常用于治心火内炽之心悸、失眠、狂证,小量用之,可以安神;重剂投之,则能治狂。升麻、荷叶、片姜黄、生蒲黄为颜老降脂的常用配伍,以健脾化痰,清降血脂。
脑出血后遗症
倪某,男,
81岁。主诉情绪不稳3年,加重半个月。素有糖尿病史,3年前患轻度脑溢血,经住院治疗后病情好转,肌力无影响,惟常觉头晕、胸脘痞闷、夜寐 欠安、乱梦纷纭、颈项僵直。近半月以来,情绪易激动,时而悲伤欲哭,伴大便秘结,口秽,舌红苔黄腻,脉弦滑数。中医辨证为痰火上扰,神志逆乱,治拟泻火涤痰以安元神。药用:黄连3g,知母10g,炒竹茹6g,枳实10g,法半夏10g,陈皮6g,白茯苓30g,生蒲黄(包煎)9g,夏枯草15g,桂枝2g,丹参15g,葛根10g,石菖蒲15g,苍白术各10g,佩兰15g,地锦草30g。连服14剂,大便通畅,性情平静如常,夜寐渐安,舌面黄腻苔见退,守方调治以资巩固。
按
:
本例患者痰火辨证明确,遂以黄连温胆汤清
热泻火涤痰。虽与上述“痴呆”案的辨证相同,但因患者基础疾病、兼夹症状的不同,颜老在黄连温胆汤基础上做了相应的加减。病家夜寐欠安、乱梦纷纭,故用夏枯草、半夏这两味在失眠中常用的药对,佐以石菖蒲、佩兰又添化痰开窍之力,且石菖蒲既可除痰祛湿,活血化瘀,又可引诸药入窍,或为心窍,或为脑窍,一举多得。颈项僵直,故用葛根升阳解肌,《伤寒论》即有葛根汤治疗“项背强”,近代还发现其有活血通络的功效,颜老喜用其与片姜黄配伍,治疗因脑部供血不足而出现的头晕头痛,颈椎板滞不适等。血糖偏高,运用黄连、知母、生蒲黄、丹参、苍白术、地锦草配伍,仿自创“消渴清”之意,以生蒲黄、丹参化瘀,黄连、知母清热,苍白术健脾,重用地锦草运脾化浊以降血糖,是治疗糖尿病的经验用药。
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