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【从邓铁涛邓老35个医案中总结出来的加减用药规律】

从邓铁涛邓老35个医案中总结出来的加减用药规律

原创 白尚 小白郎中 2023-03-02 20:42 发表于江苏

从邓铁涛邓老35个医案中总结出来的加减用药规律

邓铁涛教授自拟强肌健力饮,方用黄芪、五爪龙、太子参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮,主治重症肌无力危象。

邓老拟方“慢肝六味饮”,作为治疗慢性肝炎的基本方。方用党参(或太子参)15~30克,云苓15克,白术12~15克,甘草5克,川萆薢10克,黄皮树叶15~30克(或珍珠草15克)。

若脾虚较甚,可加黄芪;兼湿浊中阻,加苡仁、白蔻仁;兼湿浊上泛,加法夏、砂仁;

兼湿郁化热,加金钱草、田基黄(或鸡骨草)、土茵陈,并以太子参易党参;

若兼肝气郁结,加素馨花、郁金以舒肝解郁;若兼肝阴不足,可加桑寄生或桑椹子)、旱莲草、女贞子(或五味子),去川萆薢,太子参易党参;

若兼肾阳虚者,加杜仲、巴戟、肉桂(焗服)、楮实子;若兼肾阴虚者,加首乌、山萸肉、熟地、桑寄生、旱莲草,并以太子参易党参、淮山易白术;

若兼血瘀阻络,加丹参、茜根、桃仁、土鳖虫。以楮实子、菟丝子、鳖甲以养肝肾,病已及血分,故用土鳖、丹参以祛瘀活血。

如伴有肝炎,转氨酶高者,加四金汤(金钱草、海金砂、鸡内金、郁金)、黄皮树叶;酒精中毒所致之肝硬化,加葛花;肝阴不足,见舌红苔少者,加旱莲草、女贞子或石斛,更兼苔剥者,加龟板;牙龈出血或皮下有出血点者,加仙鹤草或紫珠草;有黄疸者,可加田基黄。

加减:消谷善饥明显加生石膏、玉竹;口渴多饮明显加沙参、天花粉,气短自汗加太子参,小便清长加桑螵蛸、巴戟天、肉桂;

尿混浊如脂膏,盗汗加知母、黄柏;头晕头胀加钩藤、白芍、牛膝;胸闷心悸加丹参、石菖蒲、郁金,形体肥胖加佩兰、荷叶;视物模糊加谷精草、青葙子,瘀血重者加桃仁、红花、水蛭。

若以气虚为主者则选党参,健脾益气;若患者同时出现胃阴不足的症状则选择太子参益脾气,养胃阴。 

五爪龙、党参、白术、巴戟天等健脾补肾;当归、鸡血藤养血柔肝通络,加用僵蚕、全蝎等虫类药物以熄风除颤软索,川芎、赤芍、薏苡仁、法夏、陈皮等活血理气、祛痰通络。

加太子参、五爪龙以益气,选加首乌、夜交藤、楮实子以养阴,或佐以丹参、鸡血藤以活血生血。

暑热天时,曾选西瓜皮、冬瓜皮、苦参、红条紫草以解暑清热治疗痤疮、毛囊炎。 

气血虚甚时,加吉林参10克(另炖),黄精18克;血瘀严重时,于短时间内加三棱、莪术各10克活血化瘀,注意中病即止,恐其太过,正气不支;

出现下肢浮肿时,加茯苓皮30克,泽泻15克;咳血时,加仙鹤草、白芨各15克;

阳损及阴而有心阴虚表现时,加麦冬12克,五味子10克;关节不适时,加桑寄生、豨莶草各30克等。 

在补气温阳中,可稍佐行气药,如枳壳、橘皮之类,使补而不滞。

兼血瘀,加桃仁、红花、鸡血藤之属以活血养血;伴水肿,加北芪、桃仁、红花、鸡血藤、熟附子、茯苓皮温阳利水,养血活血;

有心衰症状加北芪、防己、桂枝,丹参以益气利尿,活血祛瘀。水气射肺凌心,心肾阳气大虚,当以独参汤(常用高丽参)合真武汤浓煎频服,温阳益气利水;

急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见,而心气虚与血瘀也不可忽视。

生脉散益气养阴以固本,酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿,并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。 

有咯血加鸡血藤、桃仁、当归、丹参、红花等以养血活血。

邓老喜用橘红易陈皮以加强宽胸之力;轻用竹茹意在除烦宁心,降逆消痞;枳壳代枳实,宽中又不破气伤正。党参(太子参)补气扶正,且用量以15~18克为宜,多用反而壅滞,不利豁痰通瘀,丹参活血化瘀。

若口干,改党参为太子参30克;气虚明显加用北芪、五爪龙,或吉林参6克(另炖),或嚼服人参1.5克,效果亦好。

如心痛明显,可合失笑散或田七末冲服;如脾气虚弱合四君汤;兼阴虚不足合生脉散;兼高血压加草决明、珍珠母;兼高脂血症加山楂粒、首乌、麦芽;兼肾虚者加淫羊藿;兼血虚者加黄精、桑寄生。

赤芍、归尾、桃仁、红花活血祛瘀,通络止痛,配合丹参通利血脉,共奏祛瘀利脉之功。

土鳖虫,取其善走窜经脉以更好地发挥活血通脉的作用,并有威灵仙以佐之,增强其效力。

如脾肾两虚则选加淮山药、云苓、杜仲、川断等温补脾肾;如郁久化热则用丹皮、银花藤以清络热。脉络郁结可用豨莶草、宽筋藤以舒筋通络。

邓老临床常采用丸剂取缓释之意,选用桂枝茯苓丸合失笑散制成宫肌瘤丸治疗本病。宫肌瘤丸组成:桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黄、五灵脂,各等份为末,炼蜜为丸,每丸6克,每晚服3丸。 

加减法:月经过多或经期延长可先服胶艾四物汤以止血。腹痛甚可加服失笑散或五灵止痛散。 

邓老治疗进行性肌营养不良效果显著。基本方:黄芪30~60克、防风3~6克、白术15克、鳖甲(先煎)30克、云茯苓10克、熟地24克、山萸肉12克、土鳖虫3克、丹皮10克、怀山60克、菟丝子15克、楮实子15克。

肌肉假性肥大加鳖甲、或土鳖虫。肌肉假性肥大加鳖甲,或土鳖虫,气虚加黄芪、党参之类益气健脾。

治疗高血压,调肝是重要的一环,但疾病变化多端,不能执一,应辨证论治。

高血压病早期,宜平肝潜阳,用“石决牡蛎汤”(基本方:石决明(先煎)30克,生牡蛎(先煎)30克,白芍15克,牛膝15克,钩藤15克,莲子心6克,莲须10克);

中期宜健脾益气,用“赭决七味汤”(基本方:黄芪30克,党参15克,陈皮3克,法半夏10克,云苓15克,代赭石(先煎)30克,草决明30克,白术15克,甘草3克);

后期宜补肝肾潜阳,用“肝肾双补汤”(基本方:桑寄生30克,首乌24克,川芎9克,淫羊藿9克,玉米须30克,杜仲9克,磁石(先煎)30克,生龙骨(先煎)30克);

久患高血压病者,宜滋肾养肝,用“莲椹汤”(基本方:莲须12克,桑椹子12克,女贞子12克,旱莲草12克,山药15克,龟板(先煎)30克,牛膝15克)。

治疗经验:若以气虚痰浊为主的高血压患者,邓教授喜用加参温胆汤益气除痰祛瘀;若年老久病者,肾精亏虚,元气不足,用六味地黄丸加减以补肾;

肾阳虚为主者,可用“附桂十味汤”(肉桂、熟附、黄精、桑椹、丹皮、云苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝);

若肾阳虚甚兼浮肿者,用真武汤加杜仲、黄芪;中气不足,以四君子汤化裁;脾阳不足致肝阳相对偏亢,治疗当升脾阳而降肝阳,方用四君子汤配干莲叶和扁豆花健脾升阳兼解暑,用龟板以潜肝阳,素馨花舒肝气。

对于兼症之加减,亦应详查症脉。舌光无苔加麦冬、生地;苔黄、脉数有力加黄芩;苔黄干兼阳明实热便秘者,可加大黄之类泻其实热;苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻;

头痛甚者,加菊花或龙胆草;头晕甚加天麻;失眠心悸加夜交藤或酸枣仁、柏子仁;兼脾虚者加黄芪、党参、五爪龙、太子参、吉林参、云苓、淮山、扁豆衣、甘草之属健脾益气;

兼肝阳上亢者,加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳;兼肝肾阴虚者,加首乌、桑寄生、桑椹、女贞子、牛膝之属;若兼血瘀者,加丹参、川芎、田七末等活血祛瘀。

兼肝肾阴虚者加首乌、桑寄生、牛膝等;兼瘀者加丹参、五爪龙活血祛瘀;肝阳上亢者,加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳;脾肾虚者加党参、五爪龙健脾益气。

血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七,鸡血藤等;水肿甚者加用五苓散、五皮饮;

兼外感咳嗽者加豨签草、北杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;

湿重苔厚者加薏苡仁、扁豆衣。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针,以补气固脱。

糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量要大,一般用60一90克。

甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等,以化痰软坚、散结。

太子参、云苓、怀山、麦芽、甘草等培补脾胃健运其气,太子参、怀山、云苓等补气之力虽不及党参、黄芪,但不会滞气助火,反佐麦芽使之易于受纳,这对于消化吸收功能甚差,胃阴已伤的患者,较为适合,故为邓老所喜用;

石斛、小环钗、怀山等急救已伤之胃阴;丹参、鳖甲益阴活络,通脉祛瘀兼清虚热。若脾胃气虚较甚者,可酌加黄芪、白术或参须另炖;

若湿浊偏重者,加扁豆、鸡蛋花、苡仁等;若肝气郁结者,加素馨花、合欢皮、郁金等;若疼痛明显者,可加木香、元胡、佛手等;若嗳气频作者,加代赭石、旋覆花等;若大便干结者,加火麻仁、郁李仁等。

邓教授常用四金汤(郁金、金钱草、鸡内金、海金砂)利胆排石。

若热甚者去太子参加黄芩、栀子;湿盛者去太子参加茵陈、木通;大便秘结者去太子参加元明粉、枳壳或大黄;脾虚较甚者加云苓、白术;

兼有黄疸者,加用郁金、金钱草、鸡内金、海金砂等舒肝利胆。田基黄为退黄之要药,桑寄生既可补肝肾,降血压,又可作为肝胆之引经药,常用于黄疸之治疗。

若湿重,而见苔白厚腻的,去山药,加防己12克、砂仁8克;血虚明显的去猪苓、桂枝,加当归12克(或鸡血藤30克)、枸杞子12克以养血;

若见血尿(镜下血尿)者,去桂枝,选加小叶凤尾草15克,淡豆豉30克、田七末3克(冲服)。

尿蛋白长期不除者,可用自拟消尿蛋白饮:黄芪15-30克,龟板30克,淮山15克,苡仁15克,玉米须30克,旱莲草12克,菟丝子12克。

加补骨脂、淫羊藿、杞子等补肾益精生血之品,滋养精血,加花生衣止血生血,八珍汤中党参、熟地益气养血,白术、茯苓健脾益气,当归、白芍养血合营,川芎活血行气,共奏益气养血之功。

加以黄芪增强补气生血的作用,加以枸杞子、补骨脂、巴戟天补肾益精生血,肉桂温肾。

黄芪、白术、茯苓、甘草健脾补气;僵蚕、全蝎对药为邓老治疗癫痫所喜用,二者既可以化痰止痉,又可以配合荆芥、白芍舒肝解郁,以利脾土健运;橘络、浙贝化痰,丹参祛瘀。

钩藤、天麻同能入肝熄风,治肢体挛急, 钩藤兼清肝热,加刺蒺藜、蝉花、防风以疏肝明目,祛风通络,不但能协助钩藤、天麻平肝熄风,且能兼治患者的目疾。

加山药、桑寄生、大枣以固脾肾,用百部、珍珠草、凤尾草等以祛邪。白及补肺止血,又能治痈肿毒,用之既能扶正,又可祛邪。

加素馨花以疏肝,三叶人字草善止泌尿系之出血。

加鳖甲以补肝益阴,以薏苡仁易珍珠草、凤尾草,重在扶正。

若胃胀、嗳气反酸者加砂仁、元胡或合用乌贝散;兼吐血便血者加侧柏叶、白及、阿胶、田七末(炒)以凉血、止血;

肝胃不和者,治宜疏肝和胃,加白芍、枳壳、郁金,或左金丸;肝郁化火或胃热过盛者合用三黄泻心汤加川楝子、元胡索、郁金之属,以清热疏肝,和胃止痛;

脾胃虚寒者,治宜健脾温中,加黄芪、桂枝、法夏或附桂理中汤;脾虚肝郁兼瘀证,治宜健脾去瘀或兼舒肝,加黄芪、红花、桃仁、白芍、海螵蛸之属;

胃阴亏虚者,治宜益胃养阴,加麦冬、石斛、玉竹等。若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎,胃部有水声,舌苔厚腻者,是胃中停饮,宜温中化痰,方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。

邓老在临证中以六味地黄汤加减以养血生发,治疗斑秃,脱发,白发等。基本方:首乌30克,黑豆30克,大枣4枚,甘草5克,黄精15克,熟地24克,桑椹子12克,五爪龙30克,鸡血藤24克。

邓老常运用地黄、黄精、桑椹以滋肾益精,用当归、黑豆、何首乌、鸡血藤、桑椹以养肝生血,特别是黑豆、何首乌、地黄、桑椹在治脱发中为必用之药。

在益精补血之药中,邓老还常加入鸡血藤之类活血之品,使滋而不腻,活血生新。邓老常用黄芪、五爪龙、太子参、茯苓以补益肺脾之气以达补气之目的,且补气不生热。

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