原创 鸡哥@dagongji.cn 鸡哥学经方 2024-06-07 17:13 四川
1、《金匮要略》水气病脉证并治：水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。
2、《伤寒杂病论》涪陵古本：水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者为风水。发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。
杏子汤方
杏子、苏子 各一升，半夏一两（洗），生姜、桂枝 各四两，麦门冬、人参、橘皮、白前 各三两。
上九味，以水九升，煮取二升五合，去滓，分三服。
3、《伤寒杂病论》桂林古本：水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳，虚肿者属气分。发其汗即已，脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。
4、“水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳，虚肿者属气分。发其汗即已，脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之；虚肿者，杏子汤主之。”
杏子汤方
杏子、苏子 各一升，半夏一两（洗），生姜、桂枝 各四两，麦门冬、人参、橘皮、白前 各三两。
上九味，以水九升，煮取二升五合，去滓，分三服。
《金匮要略》里有一条文：
水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。
其中提到名为“杏子汤”的经方，由于方缺，千年来众说纷纭。有人猜测是单味杏仁组成，也有人认为是麻杏甘石汤，或是麻杏薏甘汤，或是由麻黄、杏仁、甘草三味组成。
好在近代伤寒论有多个古本现世，恰好能够互参甚至补上缺文。我们来看看涪陵古本伤寒论这一条是如何描述的：
水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者为风水。发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。
涪陵古本与宋本仅有小差异，最大的不同是，涪陵古本的“杏子汤”有完整药方：
杏子汤方
杏子、苏子 各一升，半夏一两（洗），生姜、桂枝 各四两，麦门冬、人参、橘皮、白前 各三两
上九味，以水九升，煮取二升五合，去滓，分三服。
其中依然存在疑点，暂时按下不表。我们再看看桂林古本伤寒论这一条是如何描述的：
水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳，虚肿者属气分。发其汗即已，脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。
桂本概念最完善、语句最通顺，但桂本并没有提到“杏子汤”，而使用了“麻黄加术汤”(即麻黄汤加白术），这也能呼应前句“发其汗即已”的治法原则，看起来合情合理。（其实水病发汗法也有其他条文提到，如：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。” ）
这时，再来探究最大的疑点：“杏子汤”真的符合“发其汗即已”的治法吗？——我认为，不完全符合。
我们看看杏子汤的组成，杏子、苏子、半夏、生姜、麦门冬、橘皮、白前乃至桂枝，都有一个共同的特点是：降逆；除了麦门冬和桂枝外，其他药味明显具有除胀、行气的药性。（从组成来看还可治疗某些情况下的咳逆）
至此可以发现，“杏子汤”降逆、除胀、行气力大，而发汗力小（有生姜、桂枝各四两，并无麻黄），能对应宋本“虚胀者为气”、也能对应涪陵古本“虚胀者属风水”、还能对应桂林古本“虚肿者属气分”的描述，却并不十分契合“发其汗即已”的治法。因此，杏子汤很可能原本主治的就是虚胀或虚肿，而并非水肿。（宋本和涪古本这一条文大概率错简或传抄中出错甚至撰写时即出错，也难怪历史上许多医家都把杏子汤往发汗的方向去猜）
宋本、涪陵古本的条文存在错漏还有个证据，就是自相矛盾或画蛇添足。既然条文首句讲“水之为病”，后句却又说“浮者为风，无水”，那何必提“浮者”呢？反观桂本条文的前后逻辑都一致：“...浮而恶风者，为风水...；浮而不恶风者，为皮水...虚肿者属气分”，这也能够解释为什么要把明明不是水病的虚胀或虚肿写到条文里——因为它与皮水很像。
但我认为桂本条文仍然不够完美，因为从条文本身来看，已经能证明“虚肿者属气分”不是水病，并不适合麻黄加术汤，桂本的条文却缺少针对虚肿的处方。
何为“虚肿”？桂本条文只简单说与皮水相似“（脉）浮而不恶风”，但参考伤寒论这一条文“…按其手足上，陷而不起者，亦曰风水”来看，个人推测“按其手足上，陷而起者”当为虚肿，因其病属气分，所以并不凹陷。
综上，那么此处条文的虚肿究竟该用什么方呢？——我认为，当然是宋本和涪古本提到的“杏子汤”了。
若如此，这一段条文最完整、最合理的表述或许是这样的：
“水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳，虚肿者属气分。发其汗即已，脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之；虚肿者，杏子汤主之。”
杏子汤方
杏子、苏子 各一升，半夏一两（洗），生姜、桂枝 各四两，麦门冬、人参、橘皮、白前 各三两
上九味，以水九升，煮取二升五合，去滓，分三服。
补充：虽说上述条文有出方，但更像一个治疗原则，如果有更具体的脉证，则应当优先采用相应的治法。针对水病，伤寒论还有更多更详细的脉证描述，例如：“风水，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”这里就明确不适合麻黄加术汤了。
《伤寒田曾流传习录》有个医案，大意是某人双手双眼乃至腹部都胀满，按压无凹陷，脉动滑，后用厚朴生姜半夏甘草人参汤而愈。或许可作为“虚肿”的一个参考案例。也由此可见，虚肿也可能有其他脉证表现，并且若从病机论治，可选用的经方还有很多。
至于为什么桂本会缺失杏子汤呢？其实不单此处，桂本还有许多可能缺失的条文。对此我已经有一些初步的推测，咱们以后再聊。
以上，个人观点，抛砖引玉，欢迎各位同道探讨。一切请以实际临床效果为准。
