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【经方传真--胡希恕经方理论与实践】
昊晟堂
>《【胡希恕六经八纲】》
2018.12.26
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二十一、
桂枝
去芍药加
茯苓
白术
汤方
【方剂组成】
桂枝
9克,
生姜
9克,
大枣
4枚,炙
甘草
6克,
茯苓
9克,
白术
9克
【用法】水煎温服。
【方解】于
桂枝
去芍药汤加利小便的苓术,故治
桂枝
去芍药汤证而小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第28条:服
桂枝
汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,
桂枝
去桂(芍药)加
茯苓
白术
汤主之。
注解:《
医宗金鉴
》谓“
桂枝
去桂当是去芍药之误”,因为头项强痛的表证还在,去桂将何以为治?此说有理,可从。头项强痛、翕翕发热,虽有似
桂枝
汤证,但
桂枝
汤证有自汗,今无汗,其非
桂枝
汤证可知,心下满微痛,虽有似里实证,但实者小便当利,今小便不利,其亦非里实可知。医者误于前者与
桂枝
汤,又误于后者而下之,以药不对证,故所病依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利,水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻塞,表失通透,故形似
桂枝
汤证而无自汗,必须以苓术利其小便,再以
桂枝
去芍药汤降
气冲
以解外,则其得解。
按:水停心下,则里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解。若强发其汗,激动里饮,变证百出。此惟有于解表方中,须兼用利尿逐水药,始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律,甚关重要,学者宜细研之。
【辨证要点】身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。
按:
桂枝
汤是用于表虚的主要方剂,其有胸满者去芍药,脉微恶寒者加
附子
,小便不利者加
茯苓
白术
……其主旨是解表和里,后面的苓桂术甘汤、五苓散等方剂皆为此类,宜互参。
二十二、
甘草
附子
汤方
【方剂组成】炙
甘草
9克,炮
附子
9克,
白术
9克,
桂枝
12克
【用法】水煎温服。
【方解】此即
桂枝
附子
汤去姜枣加
白术
,无
生姜
则不治呕,无
大枣
则缓中力差。但术附同用温中利湿作用强,故用于寒湿痹痛效佳。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第175条:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,
甘草
附子
汤主之。
注解:掣痛,谓疼痛如掣,言其痛之剧烈,近之则痛剧,谓以手近之,即觉痛之加剧。言其痛之敏感。
骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧,较前之
桂枝
附子
汤证。不但剧烈,而且急迫。水伴气上冲,故短气而小便不利。汗出恶风,病还在表,但恶风以至不欲去衣,则已陷于少阴,表虚湿重或身微肿。此宜
甘草
附子
汤主之。
由以上可知,术附合用为治寒湿痹痛的要药,加入适证的解表剂,用以治风湿关节痛,均有捷效。如
桂枝
加术附汤、
葛根
加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方,宜注意。
【辨证要点】表虚寒证见关节痛剧,汗出恶风,小便不利者。
【验案】任某,女性,33岁,某厂门诊病历号131,1966年3月25日初诊。八九年来腰背疼痛。经x线拍片确诊为“脊椎骨质增生”,“椎间盘退行性改变”。近症常见头昏头痛,目胀,下肢关节疼,手麻木,全身无力,四肢逆冷,苔白润,脉沉细。此属寒湿痹痛,表虚湿重,治以温化寒湿,予
桂枝
加术附汤:
桂枝
10克,
白芍
l0克,
生姜
10克,
大枣
4枚,炙草5克,
苍术
10克,炮
附子
12克
结果:上药服六剂,腰痛稍减,他症无变化,上方加
茯苓
12克,继服一周后痛麻皆减,继服原方,4月15日复诊时痛麻已不明显。天气变化时也不加重。
二十三、
桂枝
去芍药加
皂荚
汤方
【方剂组成】
桂枝
9克,
生姜
9克,
大枣
4枚,炙
甘草
6克,
皂荚
6克
【用法】水煎温服。
【方解】
皂荚
辛温,有通关窍排痈脓的作用,故此治
桂枝
去芍药汤证而痰涎多者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(四):《千金》
桂枝
去芍药加
皂荚
汤,治肺痿,吐涎沫。
注解:肺痿病名,《金匮》谓“寸口脉,数其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”若上述的肺痿,吐涎沫多者,可以本方治之。
【辨证要点】
桂枝
去芍药汤证而痰涎多者。
按:本条所述当属肺冷的一类,若虚热的肺结核,
皂荚
辛燥不可轻试。
二十四、
桂枝
去芍药加蜀漆
牡蛎
龙骨
汤方
【方剂组成】
桂枝
9克,
生姜
9克,
大枣
4枚,炙
甘草
6克,蜀漆9克,
牡蛎
15克,
龙骨
12克
【用法】水煎温服。
【方解】此于
桂枝
去芍药汤加驱痰的蜀漆、镇惊的龙牡,故治
桂枝
去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第112条:伤寒脉浮,以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,
桂枝
去芍药加蜀漆
牡蛎
龙骨
救逆汤主之。
注解:伤寒脉浮,本宜
麻黄
汤发汗治之,而医以火迫使大汗出,乃错误的治疗,徒亡津液,即表不解导致急剧的气上冲,并激动里饮,而发惊狂,以至卧起不安者,宜以
桂枝
去芍药加蜀漆
牡蛎
龙骨
救逆汤主之。
按:《
伤寒论
》谓;“太阳伤寒者,加温针必惊也。”本条即详述其证和治。伤寒本是热证,以火助热,邪因益盛,
气冲
饮逆,此惊狂奔豚之所以作也。本方能治火劫亡阳的逆治证,故特称之为救逆汤。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第12条:火邪者,
桂枝
去芍药加蜀漆
牡蛎
龙骨
救逆汤主之。
注解:《
伤寒论
》曰:“太阳病,以火熏之不得汗,其人必躁。到经不解,必清血,名为火邪”,上之火邪证,
桂枝
去芍药加蜀漆
牡蛎
龙骨
救逆汤主之。
【辨证要点】
桂枝
去芍药汤证有痰饮惊狂者。
【验案】王某,女性,26岁,空军翻译。旁观修理电线而受惊吓,出现惊悸心慌,失眠、头痛、纳差恶心,时有喉中痰鸣,每有声响则心惊变色,躁烦而骂人不能自控,逐渐消瘦,由两人扶持而来诊。苔白腻,脉弦滑寸浮。此寒饮郁久上犯,治以温化降逆。与挂枝去芍药加蜀漆
牡蛎
龙骨
汤加减:
桂枝
10克,
生姜
10克,炙
甘草
6克,
大枣
4枚,
半夏
12克,
茯苓
12克,生
牡蛎
15克,生
龙骨
15克
结果:上药服三剂,心慌、喉中痰鸣减轻,服六剂,纳增,睡眠好转,再服10剂诸症皆消。
二十五、
桂枝
甘草
汤方
【方剂组成】
桂枝
36克,炙
甘草
18克
【用法】以水三杯煎取一杯,温服。
【方解】此于
桂枝
汤去芍药
大枣
,故不治腹挛痛,去
生姜
,故不治呕。但二药加重用量,则治气上冲缓急迫的作用远非原方所及。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,
桂枝
甘草
汤主之。
注解:夺汗则亡血。发汗过多,则血液亡失亦甚,心气不足故悸,汗多出于上体部,上下体液骤然失调,因致急剧的气上冲,其人不得不叉手自冒于心,欲按心抑制其心下的冲且悸,因以
桂枝
甘草
汤主之。
按:以本方治心悸确有良效,但不大量用则不验,不过用以解外宜减量。如心悸明显者,
桂枝
必用24克,以上,
甘草
必跟上,一般两者用量比例是2:1。
【辨证要点】心下悸欲得按而无里实证者。
【验案】李某,男性,30岁,xx县会诊病例。心慌惊悸已三四年,眠差易醒,常自汗出,苔薄白,舌尖红,脉浮弦数。证属心气不足,水气凌心。治以温阳降逆,于
桂枝
甘草
汤加味:
桂枝
30克,炙
甘草
15克,
茯苓
15克
结果:上药服三剂诸症减,继服三剂心慌惊悸全消。
二十六、
半夏
散及汤方
【方剂组成】
半夏
、
桂枝
、炙
甘草
,各等分
【用法】分别捣筛已,合治之。白饮和服3克,日三服。若不能散服者,以水一杯煎沸纳散6克,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。
【方解】
半夏
有治咽喉肿痛作用,本方是因其合于
桂枝
甘草
汤中,故治
桂枝
甘草
汤证,而咽喉肿痛。或痰涎多者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第313条:少阴病,咽中痛,
半夏
散及汤主之。
注解:咽痛指或左或右的一侧痛,为
甘草
汤或
桔梗
汤所主者。咽中痛,指全咽俱痛,为比较重的证,多伴有外证,宜以本方散邪消肿治之。
按:咽痛证不宜大发汗,故论中多以少阴病冒之。但此并非真少阴病,而本方亦非少阴病的治剂,不可不知。
【辨证要点】咽痛,有表证而口不渴者。
【验案】张某,男性,51岁,河北灵寿县中学工友,初诊日期1968年11月26日。咽痛3月余,曾以清热解毒,养阴清咽等法多治无效,某医认为是喉癌。视某咽喉,双扁桃体及咽后壁皆有多处脓点,常有头痛,汗出,恶寒,中和不思饮,苔白腻,脉沉细,两寸浮。此为阳虚表证,表久不解,邪客津伤,则咽喉不利,仿
半夏
散及汤治之。
半夏
12克,
桂枝
10克,炙
甘草
10克,
桔梗
6克,
诃子
肉6克
结果:服药当天即感咽痛减轻,原方服半月,诸症消,咽及双侧扁桃体已无脓点。
二十七、
桂枝
甘草
龙骨
牡蛎
汤方
【方剂组成】
桂枝
12克,炙
甘草
6克,
龙骨
6克,
牡蛎
6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于
桂枝
甘草
汤而加龙牡,故治
桂枝
甘草
汤证而烦惊者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第118条:火逆下之,因烧针烦躁者,
桂枝
甘草
龙骨
牡蛎
汤主之。
注解:《
伤寒论
》谓:“脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”上述火逆证,仍宜汗解,下之已误,烧针更误,因致其人烦躁不安,宜用
桂枝
甘草
龙骨
牡蛎
汤主之。
按:此烦躁,既有表不解之烦,又有亡阳欲惊之躁。
【辨证要点】
桂枝
甘草
汤证又见烦躁惊悸者。
【验案】刘某,男性,30岁,1966年4月5日初诊。东北泰来地区出现一条疯拘,到处咬人。一次患者看到疯狗虽未被咬,但被吓而致病,而现心慌、惊悸、恐惧等证。用中西药治疗不效而来京求治。诊其脉弦数,苔白腻脉证合参,知其为阳虚水逆而致心阳不振,为
桂枝
甘草
龙骨
牡蛎
汤的适应证,故与之:
桂枝
12克,炙
甘草
6克,
茯苓
15克,生
龙骨
30克,生
牡蛎
30克
结果:上药先后服六剂诸症已,高兴回原籍。并来信告之一年多也未复发。
二十八、
防己
茯苓
汤方
【方剂组成】
防己
9克,
黄芪
9克,
桂枝
9克,
茯苓
18克,炙
甘草
6克
【用法】水煎温服。
【方解】既用
防己
茯苓
协力以逐水,又用
桂枝
甘草
加
黄芪
实表以和外,不使水气复留于皮中,此即治皮水的正法,故治表虚
气冲
,水居皮中不去,水气相搏,而四肢聂聂动者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·水气病》第22条:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,
防己
茯苓
汤主之。
注解:皮水为病则四肢肿,气不足于表,故水得以留于皮肤中,表虚常伴气上冲,水气相搏,故使四肢聂聂动,此种皮水宜用
防己
茯苓
汤主治。
【辨证要点】表虚伴见四肢肿者。
【验案】冯某,女性,30岁,1959年4月25日初诊,病历号6422。5年来经常两下肢肿,经检查诊断为慢性肾炎。近症:头晕、头痛,颜面浮肿,两下肢肿,午后明显,汗出恶风,月经后期而量多,苔白腻,脉沉细滑。证属表虚血虚而水湿内停,治以实表利水,养血和营,与
防己
茯苓
汤合
当归
芍药散:
防己
10克,
桂枝
10克,
茯苓
24克,生
黄芪
12克,炙
甘草
6克,
当归
10克,川芍10克,苍
白术
各6克,
白芍
12克,
泽泻
18克
结果:上药服六剂后,症状减轻,停药后症状又反复。劳累后也反复,继用上方加减服用6个月,10月13日复诊时,浮肿消。与
柴胡
桂枝
干姜
汤消息之。
二十九、
防己
黄芪
汤方
【方剂组成】
防己
12克,
黄芪
15克,
白术
12克,
生姜
9克,炙
甘草
6克,
大枣
4枚
【用法】水煎温服。服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,后坐被上,又以被绕腰下,温令微汗,瘥。
【方解】此和上方虽均治水肿,但去
桂枝
茯苓
,故不治
气冲
身瞤。因有
白术
、
生姜
、
大枣
,并增量
黄芪
,则补中实表的力量较优,故治水气病而身重汗出恶风者。
按:本方与
桂枝
汤无关。不应列此,但由于与上方相近,故附于此,以便说明。又《
金匮要略
》原方用
生姜
四片,仲景方无此例,疑是后人作伪,以上药量根据《
外台秘要
》较为合理。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·水气病》第20条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,
防己
黄芪
汤主之。
注解:脉浮为病在外在表;身重为有湿;汗出恶风为表虚不固。这种风湿证宜用
防己
黄芪
汤主之。
《金匮要略·痉湿暍病》第22条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,
防己
黄芪
汤主之。
注解:本条与上条是重出,只是“水”、“湿”之异耳。
《金匮要略·水气病》附方;《外台》
防己
黄芪
汤治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。
注解:表无他病,指无头痛、身体疼痛表证之意,水集于下体部,故但下重,从腰以上无异于平时,故谓为和,腰以下当肿及阴以至难以屈伸。
按:由以上所述,可知
黄芪
有实表驱邪的作用。
【辨证要点】四肢浮肿、汗出恶风明显者。
【验案】贾某,女性,22岁,中医学院学生住院病历号601,1965年2月26日初诊。自60年发现浮肿,经多项检查,除A/G倒置外。其他无异常,曾以淡渗利湿治疗,反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人,过后肿更明显。浮肿早晨明显,眼睁不开,下肢压之凹陷不起,手胀不能握,两腿酸沉无力,时汗出恶风,苔白润,脉寸浮关尺沉滑稍数。此属表虚寒饮内停,治以实表利水,予
防己
黄芪
汤:
木
防己
10克,
生姜
10克,
苍术
10克,
大枣
4枚,生
黄芪
12克,炙
甘草
6克,
茯苓
10克
结果:上药服六剂,汗出减肿亦减,增生
黄芪
为18克,继服一月肿消,他症也不明显。
三十、
桂枝
人参
汤方
【方剂组成】
桂枝
12克,炙
甘草
12克,
白术
9克,
人参
9克,
干姜
9克
【用法】水煎温服。
【方解】此即
桂枝
甘草
汤与理中汤的合方,故治二方合并证。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第l63条:太阳病,外证未解,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,
桂枝
人参
汤主之。
注解:太阳病,外证还未解,医不知而数下之,大伤中气,遂使表热内陷与里虚相协,而利下不止、心下痞硬,为胃气虚,乃
人参
汤证。谓为表里不解者,此外当亦有身疼痛的表证在,故以
桂枝
人参
汤主之。
按:外证未解,暗示服过
麻黄
汤而外证还未解之意,当以
桂枝
汤类解外。下利不止、心下痞硬,为由于频繁误下,已陷于太阴病理中汤证,不过外证未罢,故合以
桂枝
甘草
汤两解表里。
【辨证要点】
桂枝
甘草
汤证又见理中汤证者。
三十一、白虎加
桂枝
汤方
【方剂组成】
知母
18克,炙
甘草
6克,生
石膏
30~100克,粳米30克,
桂枝
9克
【用法】水煎温服。
【方解】白虎汤加
桂枝
,实即
桂枝
甘草
汤与白虎汤的合方,故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·疟病》第4条:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加
桂枝
汤主之。
注解:身无寒但热,为热在里。骨节烦疼,时呕,为邪在表,本方两解表里故主之。
按:本方不限于治温疟,凡有是证即可用之。
【辨证要点】
桂枝
甘草
汤证又见白虎汤证者。
【验案】吕某,女性,18岁,本院家属,1965年6月17日初诊。一月来发热、自汗盗汗,恶心或呕吐,头晕头痛,两
膝关
节痛、口干思饮,苔白腻,舌红,脉弦滑数。证属表虚而里热,治以两解表里,予白虎加
桂枝
汤;
生
石膏
60克,
知母
18克,炙
甘草
6克,生
山药
10克,
桂枝
10克
结果:上药服三剂热退,恶心呕吐止,自汗盗汗减,他医用补中益气治疗,又大汗不止,而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已。
三十二、苓桂术甘汤方
【方剂组成】
茯苓
12克,
桂枝
9克,
白术
9克,炙
甘草
6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于
桂枝
甘草
汤中加利尿逐水的苓术,故治
桂枝
甘草
汤证而里有水饮、见小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满。气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,
茯苓
桂枝
白术
甘草
汤主之。
注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满,起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。
按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴
气冲
上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴
气冲
的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮,更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。
《
伤寒论
》第164条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。
注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆
气冲
饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。
按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
注解:《
金匮要略
》谓其人素盛今瘦。水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水
气冲
逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。
按:本方治头晕目眩确有良效,若无
气冲
之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
注解:《
金匮要略
》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某,女性,19岁,1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤:
桂枝
10克,
茯苓
18克,
苍术
10克,炙
甘草
6克
结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增
桂枝
为12克,
茯苓
24克,又服六剂痊愈。
三十三、苓桂枣甘汤方
【方剂组成】
茯苓
24克,
桂枝
12克,
大枣
5枚,炙
甘草
6克
【用法】水煎温服。
【方解】于
桂枝
甘草
汤加利水止悸的
茯苓
,和治腹挛痛的
大枣
,故治脐下悸或痛,而气上冲胸者。此和上方药物看来无大出入,但于主治大异其趣。方中无术,则知胃无停饮或少停饮,故不治心下痞硬和眩冒。但增大
茯苓
用量。则治悸烦。变加
大枣
则治腹挛急,并增量
桂枝
则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第65条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,
茯苓
桂枝
甘草
大枣
汤主之。
注解:此亦本里有停饮,而误以发汗治疗,里饮被激,伴强烈的气上冲,而欲和奔豚之证,脐下悸即其征兆、宜以苓桂枣甘汤主之。
按:本方不只能治脐下悸欲作奔豚,即使是奔豚证见心下悸者亦能治之,他如诸饮证,若腹挛急、气上冲而脐下动悸者,用之亦多验。
【辨证要点】
桂枝
甘草
汤证见脐下悸动、气上冲者。
【验案】张某,女性,65岁,门诊病历号16248,65年12月13日初诊。多年失眠,久治无效。近症头晕心悸,脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦、汗出,口干不思饮,苔白,脉缓,此属寒饮上扰心神,治以温化降逆,佐以安神,予苓桂枣甘汤加味:
茯苓
24克,
桂枝
12克,
大枣
5枚,炙
甘草
6克,
酸枣仁
15克,
远志
6克
结果:上药服三剂睡眠稍安,头晕心烦、气上冲感亦减,前方加生龙牡各15克,继服六剂,除眠多梦外他无不适。
三十四、
茯苓
甘草
汤方
【方剂组成】
茯苓
9克,炙
甘草
3克,
生姜
9克,
桂枝
6克
【用法】水煎温服。
【方解】
茯苓
伍
生姜
治心下悸,加于
桂枝
甘草
汤中,则治
桂枝
甘草
汤证又见呕而小便不利或心下悸者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,
茯苓
甘草
汤主之。
注解:原条文“伤寒汗出”后,似脱漏“脉浮数,小便不利”七字。“不渴”后似脱漏“而呕”二字,不然则无法理解。
大意是说:伤寒证,里有停水,虽发汗汗出而表不解。若脉浮数,小便不利而渴者,宜五苓散主之;若上证不渴而呕者,宜
茯苓
甘草
汤主之。
《
伤寒论
》第356条:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服
茯苓
甘草
汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。注解:水停心下,甚则心悸,故厥而心下悸者,知为水饮逆迫心下所致,先宜
茯苓
甘草
汤以治水,水去则厥自已。若舍水而但治厥,不但厥不得治,则水渍于胃更必致下利之证。
按:失眠而心悸者,多为水饮,本方增量
茯苓
加
龙骨
牡蛎
有良效(参见
桂枝
甘草
加
龙骨
牡蛎
汤方证)。
【辨证要点】
桂枝
甘草
汤证又见心下悸者。
三十五、
茯苓
泽泻
汤方
【方剂组成】
茯苓
24克,
泽泻
12克,炙
甘草
6克,
桂枝
6克,
白术
9克,
生姜
12克
【用法】水煎温服。
【方解】此于
茯苓
甘草
汤加倍
茯苓
的用量,又加
泽泻
、
白术
,大大加强了逐饮利尿的作用,故治
茯苓
甘草
汤证饮多呕剧而渴者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条:胃反,吐而渴欲饮水者,
茯苓
泽泻
汤主之。
注解:《
金匮要略
》谓“朝食暮吐,暮食朝吐,名曰胃反。”若上述的胃反,吐而渴欲饮水者,宜
茯苓
泽泻
汤主之。
按:朝食暮吐、暮食朝吐亦约略之词。要言之反胃为一发作性的呕吐。有一日发作者,亦有数日发作者,
大都
由于胃的消化和机能欠佳,停食或停水所致。本条所述为偏于停水,水停不消,积至相当程度必吐。全身组织缺少水的营养,故同时亦必渴。胃有停饮,不吐但痛。若渴欲饮水者,应用本方亦有验。
【辨证要点】
茯苓
甘草
汤证又见口渴思饮而呕吐明显者。
三十六、苓桂五味
甘草
汤方
【方剂组成】
茯苓
12克,
桂枝
12克,
五味子
12克,炙
甘草
9克
【用法】水煎温服。
【方解】本方是由
桂枝
甘草
汤加利尿逐饮的
茯苓
和治咳逆上气的
五味子
,故治
桂枝
甘草
汤证而咳逆上气有痰饮者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第36条:青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与
茯苓
桂枝
五味
甘草
汤治其
气冲
。
注解:此承“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”的一条言。青龙下已,谓服小青龙汤后,上证即已的意思。多唾,口燥,亦是服小青龙寒饮欲解的征验。但支饮重证常非一击所能愈,今寸脉沉而尺脉微,仍属饮盛里虚之应。手足厥逆,即因水
气冲
逆所致。气从小腹上冲胸咽,即发作性的气上冲状。手足痹,是由于血虚。其面翕然如醉状,为有虚热上蒸,
气冲
休止,则水饮因复下流阴股,故亦不冒。
气冲
发作,则水饮伴之以上逆,故小便难而时复冒,因此与苓桂五味
甘草
汤先治其
气冲
。
【辨证要点】
桂枝
甘草
汤证又见咳逆上气有痰饮者。
三十七、苓甘五味姜辛汤方
【方剂组成】
茯苓
12克,炙
甘草
9克,
干姜
9克,
细辛
9克,
五味子
14克
【用法】水煎温服。
【方解】
细辛
、
干姜
温中逐饮,合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条:冲气即低,而反更咳胸满者,用桂苓五味
甘草
汤去桂,加
干姜
细辛
以治其咳满。
注解:服苓桂五味
甘草
汤后,则冲气即低,不过冲气虽低,寒饮复盛,故反更咳胸满,因去治冲气的
桂枝
,加驱寒饮的姜辛治之。
按:自此以下的方证,已与
桂枝
汤无关,由于证治前后相关,为了便于说明故列于此。
【辨证要点】咳而胸满,吐白痰,口不渴者。
三十八、苓甘五味姜辛夏汤方
【方剂组成】
茯苓
12克,炙
甘草
、
细辛
、
干姜
各6克,
五味子
14克,
半夏
15克
【用法】水煎温服。
【方解】此于苓甘五味姜辛汤,更加逐饮止呕的
半夏
,故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以
细辛
干姜
为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内
半夏
,以去其水。
注解:服苓甘五味姜辛汤后,则咳满即止,但其人更复渴、冲气复发者,因
细辛
干姜
为驱寒饮的热药,服后寒饮去。胃中燥,故当渴。今渴未久反止者,此为心下有支饮的缘故。支饮冲逆上迫依法当冒,冒者亦必呕,故于苓甘五味姜辛汤再加
半夏
,以去其水。
【辨证要点】咳而胸满,吐稀白痰,头晕呕逆者。
三十九、苓甘五味姜辛夏杏汤方
【方剂组成】
茯苓
12克,炙
甘草
9克,
五味子
14克,
干姜
9克,
细辛
9克,
半夏
15克,杏仁15克
【用法】水煎温服。
【方解】此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁,故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内
麻黄
,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,
麻黄
发其阳故也。
注解:服苓甘五味姜辛夏汤后,则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之,此本水饮外溢的浮肿证,宜内
麻黄
以发之,但其人手足痹为血虚,故不用
麻黄
而用杏仁。若强与
麻黄
发其汗,则益使血虚,必使人厥。
按:夺汗则亡血,故血虚者不可发汗,
麻黄
尤当严禁。由本条的说明,可知杏仁有代
麻黄
以驱水气的作用。
【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。
【验案】黄某,女性,38岁,病历号67951,1966年2月12日初诊。咳嗽己半月不愈,咯吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,鼻流清涕,颜面浮肿,大便塘稀,日1~2次行,苔白腻,脉滑右寸浮。此属寒饮内盛、外溢于表之咳证,治以温中化饮,稍佐解表,与苓甘五味姜辛夏杏汤:
茯苓
12克,炙
甘草
10克,
五味子
10克,
干姜
6克,
细辛
6克,
半夏
12克,杏仁15克
结果:上药服一剂咳即止,三剂后浮肿消,他症也渐好转。
四十、苓甘五味姜辛夏杏
大黄
汤方
【方剂组成】
茯苓
12克,炙
甘草
9克,
五味子
14克,
干姜
9克,
细辛
9克,
半夏
15克,杏仁15克,
大黄
6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的
大黄
,故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条:若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加
大黄
以利之。
注解:若兼有面色如醉状,此为胃热上冲熏其面,故更加
大黄
以下其热。
【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者。
【验案】王某,男性,43岁,病历号18508,1966年l月31日初诊,自幼咳喘,反复发作,今咳喘月余,吐白痰多,晚上喘重,不能平卧,胸闷心烦,口干不思饮,大便干结,小便如常,苔白腻,脉弦细。证属寒饮内停,郁久化热,肺胃失降而致咳喘,治以温化降逆,与苓甘五味姜辛夏杏
大黄
汤;
茯苓
12克,炙
甘草
10克,
五味子
10克,
干姜
6克,
细辛
6克,
半夏
12克,杏仁12克,
大黄
6克
结果:上药服一剂自感喘己,继服二剂咳痰大减。二诊改
半夏
厚朴
汤加味三剂,自感无不适。
按:慢性支气管炎出现以上各方证的机会颇多,尤以老年患者更多见,如适证选用,多有捷效。
四十一、五苓散方
【方剂组成】
猪苓
9克,
泽泻
15克,
白术
9克,
茯苓
9克,
桂枝
6克
【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散服佳。
【方解】集
猪苓
、
泽泻
、
白术
、
茯苓
诸利尿药,合以解外降冲气的
桂枝
,故治脉浮有热、
气冲
水逆、渴而小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《
伤寒论
》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。
注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中
水分
被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。
若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。
按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于
桂枝
去芍药加
茯苓
白术
汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。
《
伤寒论
》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。
按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。
《
伤寒论
》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,
茯苓
甘草
汤主之。
注解:见
茯苓
甘草
汤方。
《
伤寒论
》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服
桂枝
汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。
《
伤寒论
》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。
注解:见文蛤汤方。
《
伤寒论
》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。
《
伤寒论
》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以
桂枝
汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。
若上证未经误下,并其人己不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。
若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。
《
伤寒论
》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。
按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《
伤寒论
》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎抹而癫眩,此水也,五苓散主之。
注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。
按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。
【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(土),红血球15—20,白血球3—5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里;
猪苓
10克,
泽泻
15克,
苍术
10克,
茯苓
12克,
桂枝
10克,
滑石
30克,
阿胶
10克(烊化),生
大黄
3克,生
薏苡仁
30克
结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出
绿豆
大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。
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