桂枝去芍药加麻辛附子汤
【方药】桂枝三两(9克) 生姜三两(9克) 甘草二两(6克) 大枣十二枚(4枚) 麻黄二两(6克) 细辛二两(6克) 附子一枚(炮)(6克)
【用法】上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈(现代用法：水煎两次，温服)。
【原文】
气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十一)
【解说】
水饮与气相结，谓之“气分”，如《巢源》云：“夫气分者，由水饮搏于气，结聚所成。”其机理为阳虚阴凝，水饮不消，与气相结，积留于心下(胃)，障碍气机运行。以心下坚满，如盘如杯为主症，可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利，或恶寒身重，其脉沉弦等症。用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结，温散水饮。
本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成，虽有通利气机之功，但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气，以麻辛附子汤温发里阳，两者相伍，通彻表里之阳气，阳气行则气自通。因本方既能温通水气，又不致于耗散正气，故用于阳虚水气上乘，障碍气机运行之证，正为适宜。
【运用】
一、臌胀
刘渡舟医案：丁某某，男，43岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。(《刘渡舟临证验案精选》1996：75)
按语：清·陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其臌胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。
二、水气(肺原性心脏病)
朱良春医案：一妪，61岁，夙患肺原性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。(江苏中医杂志1982；<5>：35)
按语：本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。
三、心悸
张万第医案：王某某，男，70岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。
诊断：心悸(心肾阳衰，阴寒凝结)。分析：四肢为诸阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大枣6枚，麻黄3克，细辛3克，附片12克(先煎)。
二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至15克，2剂。
三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方2剂。
四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。
四、水肿
张万第医案：周某某，男，72岁，桐柏县人。自诉：虽已年迈，身体健康，能坚持劳动。两月前开始下肢浮肿，四肢无力，活动后加重，伴心慌，心下饱满，食欲不振，时有恶心呕吐。于1971年3月就诊。
初诊：面部虚肿，下肢肿甚，按之凹陷不起，阴囊水肿，下肢厥冷，不思饮食，心下痞闷不舒，按之不疼，夜间尿频，大便稍溏，舌苔白滑，质淡红，脉沉迟。诊断：水肿(脾肾阳虚，水湿泛滥)。分析：体内水液代谢，依靠肾阳蒸化、脾的转输和肺气通调；今肾阳衰，蒸化无权；脾阳虚，无所转输；肺气虚，而失通调水道之能，以致水湿泛滥，全身水肿。阳虚失煦则肢冷；水气凌心则心悸；中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟、苔白质淡均为肾阳亏虚之象。
治则：温肾助阳，宣散水气。处方：桂枝10克，甘草6克，麻黄5克，细辛3克，附片15克(先煎)，生姜10克，大枣4枚。
二诊：上方服2剂后，阴囊及下肢水肿明显减轻，精神好转；脉沉迟但稍有力。上方附片加至30克(先煎30分钟)，再服2剂。
三诊：水肿消失，四肢转温，食欲增进，嘱其注意休息，低盐饮食，以防复发。(以上两案见河南中医1983；<5)：31～32)
按语：以上两案，其发病同为阳虚阴凝，神机不展，桂枝去芍药加麻辛附子汤，具有温阳气，散寒凝，通气机之功。仲景说：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”本方温阳和阴，通阳散阴，所以能同治上列诸病，此即所谓“异病同治”也。中焦为阳气运转之枢，不论心肾阳虚或脾肾阳虚，阳虚则寒凝，致气机受阻，转枢不利，往往出现心下痞塞之症。以上心悸、水肿两病，虽各不同，但病机则一，所以病人都有心下痞塞之症。运用本方和其它温阳之剂相鉴别者，除有舌淡苔润、脉沉迟、畏寒、四肢不温等阳虚之证外，必兼有心下痞塞之中阳不运，阴寒凝结之症。
五、阳虚感寒
胡国俊医案：陈某某，男，35岁，1984年4月2日初诊。素体阳虚，常罹感冒。入春以来，感冒月余未愈，迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂，未效。转诊余时已四十余日，乃感头身疼痛，终日洒淅恶寒，无汗，四末不温，咳痰清稀，纳谷欠佳，溲频色白且长。舌淡润、苔薄白，脉浮弱。
此乃肾阳亏虚，卫外失固，寒邪外袭而留恋不解也，亟宜温助肾阳，辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤： 桂枝10克，麻黄4．5克，细辛3克，制附片、炙甘草各6克，生姜5片，红枣3枚。3剂。二诊时恶寒减，四末温，药中肯綮，原方继服2剂即愈。(新中医1987；(4)：41)
按语：(原按)太阳为六经藩篱，主一身之表，若阳虚失固，藩篱疏稀，风寒之邪易侵入而留恋不去。阳虚感风寒之证，若徒疏风发散，非但外邪不解，且有损阳伤正，虚表失卫之嫌。麻黄附子细辛汤虽为太少两感所设之方，如遇阳虚过甚，感寒尤重及兼夹它症时，施治此方尚嫌温阳解表之力不足，且麻黄少桂枝生姜之配伍，只专宣肺止咳平喘，而乏解表散寒通络止痛之功；而附子、细辛得大枣甘草之辅助，非但能助不足之少阴，更有温养脾肾微阳之力。综合全方诚为温阳益肾以固其本，解表散寒以治其标之标本兼顾的佳方，故阳虚感寒之疾，施予本方化裁可获良效。
六、痹证(风湿性关节炎)
胡国俊医案：胡某某，女，22岁，1978年元月7日初诊。遍体关节游走性疼痛三年，夏已秋微，入冬尤甚，得热则减，受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”，中西诸法治疗一年未效。余诊见患者面色黧黑，形体清癯，恶风，虽重棉裹体也感形寒怯冷，胸闷不适，偶有心悸怔忡、头目昏眩之感，舌淡、苔薄白，脉浮紧，沉按无力。
证属风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒，温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减：桂枝、羌活、独活、生姜各10克，麻黄4克，炙甘草、稀莶草、鹿衔草各20克，制附片30克(先煎一小时)，细辛6克，红枣10枚。5剂。
二诊时疼痛减半，不甚畏寒。唯偶感心悸、头晕。前方去豨莶草、麻黄，加黄芪20克，党参15克。7剂。三诊：疼痛业已向愈，上方去羌活、独活，增炙甘草为30克，减附片为10克，加当归10克，丹参15克，以祛风散寒，通络止痛、温阳益气之法善后，巩固疗效。(新中医1987；(4)：41)
按语：(原按)关节游走性疼痛，得热则舒，遇寒则甚者，多为风寒之邪互结为患，祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，施治之法，又当温阳益气以扶虚体，如此立法遣药，仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正，且可充填空虚之脉络；麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪；生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味，但配伍谨严，甚合风寒痹痛之症。
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