临床医生如何能够识别痴呆？
由于痴呆起病隐匿，症状类似'正常老化'导致的记忆减退以及一系列其他症状比如找词困难或难以决断，其诊断是很困难的。同时还要考虑一个人的适应能力、代偿能力，甚至早期阶段会拒绝承认其自身的症状。患者的家属可能也注意到其交流的困难以及人格或情绪的改变；家属的关心和观察尤其重要。患者看全科医生的频率增加、错过约会或者服药错误可能也是值得警惕的征兆。
痴呆如何诊断？
社区医疗的作用
全科医生最早接触怀疑自己患有痴呆的患者。社区医疗的作用是除外潜在的可治性疾病或可逆性痴呆的病因，比如抑郁、维生素B12缺乏或甲状腺功能异常；转诊至专科医生进行评估，尤其是那些有不常见症状（神经系统、精神或行为改变）或有重要危险因素（比如重要的合并症、心理社会问题、自伤）的患者；以及确保轻度认知功能受损（客观性认知功能下降但不影响功能和日常活动）的患者能在社区随访，如果他们的症状加重则转诊至专科医生。
初诊时需要向患者和主要照料者询问详细的病史，尤其着重于认知功能和日常生活活动的异常。还需要进行神经系统查体以发现任何局灶性神经系统体征，以及除外视觉或听觉的问题。在转诊至二级单位之前，进行基线评估并应用诸多工具之一进行简要的认知功能评估也是必需的。
二级医疗系统的作用
二级医疗机构的作用在于诊断痴呆的亚型、处理更复杂的病例以及筛选出哪些轻度认知功能受损的患者具有发展成痴呆的高危倾向，并需要严密的随访。
影像学和其他检查有何作用？
在英国9、欧洲22和美国的指南23里，影像学尤其是结构影像学（计算机断层成像和磁共振成像）用于推荐对怀疑痴呆的患者进行检查。影像学目前也纳入到了现代不同痴呆的诊断标准中，比如阿尔茨海默病和路易体痴呆。现代痴呆的影像学检查较少着眼于除外痴呆的可逆性病因（比如肿瘤），而更在于确定不同的亚型。结构影像学尤其是磁共振成像能够帮助鉴别血管病是否对认知功能受损起作用，以及据此决定是否需要严格按照治疗指南控制血管病的危险因素。
痴呆诊断方面有什么新的方法出现？
脑脊液检查是为了除外引起痴呆的炎症、感染和肿瘤等病因，尤其推荐用于快速认知功能下降、症状不典型或有神经系统表现、55岁以下出现认知功能减退的患者。近年来人们着眼于研究发现脑脊液标记物如β淀粉样蛋白和tau在阿尔茨海默病出现痴呆症状之前即所谓前驱期的改变。尽管这些标记物已经纳入了最近的阿尔茨海默病诊断标准，它们对于预测谁将出现痴呆不一定有效，并且更重要的是其操作可行性较低，使得其广泛临床应用受到巨大的挑战。
现在应用一些新的正电子断层成像放射性标记可以直接显示淀粉样蛋白在脑内的影像，这种影像技术可能在将来能用于临床预测哪些轻度认知功能受损的患者会发展成阿尔茨海默病。但是，这些影像结果的解释和理解仍然存在很大的异质性。
早期干预的最佳措施有哪些？
与患者讨论诊断：说D字
卫生专业人员常不愿意和患者及家属直接坦诚地说痴呆的病情，不喜欢使用'D'字。尽管最初和患者讨论诊断会令人难受，证据显示大部分患者如果患痴呆都愿意知道病情，以便于接受合适的支持和治疗，以及计划未来。
诊断确定后有哪些选择？
药物干预
临床上可以获得成本效益比高的痴呆治疗药物；其重点是改善或保持神经元损伤后的功能，而不是改变引起痴呆综合征的潜在致病机制。目前有两类推荐的用于痴呆（阿尔茨海默病和混合性痴呆）症状治疗的药物：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏和利伐斯的明，以及N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂如美金刚。美金刚用于中到重度阿尔茨海默病患者以及不耐受胆碱酯酶抑制剂者。
非药物手段
尽管多个领域仍需要进一步研究，非药物干预治疗痴呆的证据越来越多。在一项大型的评价药物和非药物手段治疗痴呆的系统性综述中，认知刺激治疗无论其临床效果和成本效益均和胆碱酯酶抑制剂一样；在国家指南中同样也推荐怀旧治疗。但是，一些创新性的措施比如患者管理的支持证据则褒贬不一，这种措施是由一名通常是护士或者社会工作者的人担任患者的管理者，协调患者治疗相关的社区和二级医疗的工作。还有一些特别设计的辅助技术，包括那些能够帮助痴呆患者完成他们本身不能完成的任务或者增加患者完成这些任务的难易程度和舒适度的设备或系统，这些对于缓解照料者的焦虑情绪以及帮助患者提高家庭生活质量是有用的，但是这些设备的成本效益证据比较差。
关心家庭照料者
在英国，三分之二的痴呆患者都居住在社区中，他们的照料和生活支持都由其家庭和朋友负担。这些非专业的照料者比其他慢性病的照料者更容易感受抑郁的情绪，主诉更大的照料负担以及有更差的身体健康状态40。他们当其家属丧失了功能和认知的能力时可能会伤感，也为其友谊、感情和亲密受到影响而悲伤；这被称为经历丧亲之痛。尽管照料患者能让照料者获得满足感，他们得到的支持以及需要时寻求帮助的能力，都会影响他们如何应对问题。支持非专业的照料者、监测其健康状态和幸福、向他们提供或指导他们寻求实际工作和心理上的支持是全科医生和社区服务的另一项关键功能。
原文信息：
Robinson L, Tang E, et al. BMJ 2015;350:h3029 doi: 10.1136/bmj.h3029
联系客服
