第六章 脉学源流与伤寒脉学

第七节 危重脉象

胡春申 王洪涛

东汉末年，由于连年的战争和肆虐的瘟疫，民不聊生。曹操在《蒿里行》中曾说到：“白骨露于野，千里无鸡鸣”，曹植在《说疫气》中，更描写了“家家有僵尸之痛，户户有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”的惨状。著名的建安七子，就有五人死于暴病。张仲景在自序里也说，“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。'通过以上的描述可以证明，在当时大多的病人中，很多是危重症候为主。在《伤寒论》原文中，涉及误治与救逆的条文占一半以上，其中明文提及“误治”“不治”等有39条，约占全部条文1/10。金匮也有24条。因此，仲景所记录的危重病人脉象值得研究，他与后世医家所述的脉象是否相同值得探讨。整理和分析《伤寒论》中危重症候的脉象，对临床危重症候的防治具有实用价值和借鉴意义。

1、危重证候多见沉脉

沉脉主里证和阳虚，但在《伤寒论》的危重症候中，沉脉及其相兼脉最为多见。

“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”(61)

“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”(92)

“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。'(323)

“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”(135)

以上四条出现的沉脉、沉微脉、沉紧脉均属重证脉象。61条，由于邪去正虚，或是邪热内郁，或是突然亡阳，条文指出脉沉微，则提示为亡阳，急用干姜附子汤大量顿服救治。92条，此条发热、头痛、身体疼痛，为太阳表证，依法可以解表，然太阳病应见浮脉，今见沉脉便须慎重，如有阳虚见证，轻者表里兼顾，重者急救其里。323条，此条提示少阴病即使有腹胀痛、不大便，口燥咽干等可下之证，如见沉而无力之脉，便不可误用攻下，必须先用温阳救逆之法。135条，结胸是一个症候，可以出现在许多疾病中，如现代医学所说的流行性出血热少尿期，肠梗阻，急性胆囊炎，急性胰腺炎等。此条的脉沉主里，脉紧主痛，示众里证危急。

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤丰之。'(357)

“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”(366)

以上两条沉迟脉均属危候脉象。原文第357条，属寒热错杂，由于伤寒误治，痰热壅肺而致厥冷，“脉沉迟，手足厥逆，唾脓血，泄利不止”属阴阳离决的危侯。366条是戴阳证，是下元已竭，仅存的一点阳气而浮越于外的表象，此处见到沉迟脉，必然是大虚之候。

“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。”（362）

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”（357）

“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生；脉不还者，死。”（368）

以上三条，第362条是无脉，即摸不到脉，主死。357条“大下后，寸脉沉而迟”，为难治。368条，先是“下利后脉绝，手足厥冷”，即下利后摸不到脉，四肢冰凉。一昼夜后，又能够摸到脉了，手足也转温暖了，则有生的希望。如果仍然摸不到脉，则死亡了。晬时，即一昼夜。说明仲景当时，在摸不到脉以后，仍然坚持抢救一昼夜，使部分患者“脉还，手足温”而获得重生。这种救死扶伤的精神值得我们学习。

2、浮脉也可见危重证候，需要警惕

“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（132）

结胸证是太阳病的严重变证，一般脉象可见沉实、沉紧，今见脉浮大，可知非一般表证脉浮，而是邪盛正虚，病情危重，所以不能用攻下法，否则预后不良。

“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”（225）

此条为表热里寒，由于阳明病误下或寒中于里，脾肾阳气虚衰，阴寒内盛，不能腐熟水谷则下利清谷，而见脉迟。阴盛于内，阳浮于外，则外见假热而脉浮。

“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。'（363）

此条是下利而阳复太过证，寸脉反浮数，为阳复太过的表现，尺中自涩为阴不足，阴不足而阳热乘之，故便脓血。

“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。”（6）

此条“脉阴阳俱浮”，指寸关尺三部脉均是浮脉。仲景通过本条，提出了温病的概念，论述了温病“若发汗已，身灼热者，名风温”。并指出了温病误治的几种情况：“若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。”

此条在整个《伤寒论》中是很有特点的一条。尽管仲景提出了误下、误火后可能出现的危重症候，但仲景最终还是没有拿出一个最佳的治疗方案，这在《伤寒论》中是从来没有过的。因此，本段条文，为后世温病学派的出现和发展留下了宝贵的空间，值得我们认真学习。

3、结代脉主重证

“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（177）

“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动名曰结，阴也。脉来动而中止，不能白还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”（178）

结脉为脉来缓而时一止，止无定数。主阴盛气结，寒痰血瘀，瘾瘕积聚。代脉为脉来一止，止有定数，良久方来。但结代脉常同时出现，主心气不足，风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。故有“结为病脉，代为危侯之说”。原文第177条说明病因是感受风寒而起，表邪尚未解除，又见脉结代心动悸之证，属少阴里虚，心失所养之故。178条描述了结代脉的特征、性质。结脉与代脉是相类脉，常同时出现，都是脉律不齐，有暂歇征象，二者均属阴脉，但各有特征，结脉指脉搏缓中一止，止后复来，代脉指脉在搏动中出现歇止，良久方至，不能自还，须下一次脉搏动而替代。从现代医学角度来研究结代脉，应属室性心律失常的范畴，包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动、心室扑动等。若分而言之，结脉应多见于窦性心动过缓伴随早搏、窦性停搏、逸搏、病态窦房结综合征、II度房室传导阻滞等。代脉应多见于过早搏动呈联律者，如二联律，窦性停搏、窦房结传导阻滞、II度房室传导阻滞等。总之，结脉与代脉均可见于现代医学上的心律失常，并伴随心动悸的出现，而心动悸则是各种心脏疾病的常见症状之一。

通过以上对《伤寒论》危重脉象的分析，说明早在《伤寒论》时代，中医对于危重病证的脉证并治就积累了丰富的临床经验，需要我们去继承发掘，整理提高，用于临床。

病案：

1、月经期中阴盛亡阳

上世纪七十年代在基层行医之时，友人妻高XX，女，27岁。就诊日期：1974年2月11日。

患者月经期中，冒雨涉水，浑身湿透。回家后即感骨节寒疼，经断，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，呼之不应。家人急邀诊治。见其口唇青紫，四肢厥逆，脉微细欲绝。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯。针时一度苏醒呼痛，但不久仍昏睡不醒。当时正在学习《医宗金鑑·订正仲景全书》，诊为阴寒太盛，蒙蔽心神，阳气大衰，气血凝滞之故。急当温经散寒挽扶阳气。遂以大剂四逆汤：

炮附子24克，干姜15克，炙甘草15克，

水煎，嘱分4次温服，每半小时灌服1次。

灌服1次后，四肢微微转温，家人呼之略有反应。患者家属大喜，欲把余药全部灌服。我立即阻止，告知每半小时灌服1次，是采取“重剂缓服”之法，使药力绵绵，阳气得以续生。而如果一剂顿服，恐有“脉暴出”之变。照前服法，服到第三次后，患者清醒，四肢已温，脉回缓滑。

病案2、炙甘草汤治疗胸痹

钱某某，男，51岁，农民工。患者因两个孩子上学，经济困难，同时兼搞建筑、酿酒、养鱼等业，操劳过度，于三个月前出现阵发性胸前区闷痛、气短乏力。症见面色无华，精神疲惫，胸闷作痛，虚烦多汗，心悸失眠，舌淡红，苔薄黄，舌底轻度瘀血，脉结代（心电图：频发室早）。治宜益气通阳，补血养阴，方用炙甘草汤。
处方：炙甘草15g，西洋参6g，大枣15g，生地黄15g，麦冬15g，阿胶15g，

火麻仁10g，桂枝6g，生姜10g。

6剂，日1剂。

一周后复诊，胸前区闷痛消失，精神转好，余症减轻，脉缓滑，无结代（心电图：窦性心律。未见室早）。