经方发挥 赵明锐编著
序
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经方发挥 赵明锐编著
大承气汤
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大承气汤是泻热、荡实、攻下的代表方剂，也是经方中的重点方剂之一。在临床上运用的范围极为广泛，有很高的实用价值。可治疗由实热之邪引起的多种疾病，而且取效迅速可靠，其适应证难以尽述。《内台方义》说：“仲景用大承气汤处，有二十五证。证虽各异，法即下泻也。用法虽多，不外大满大热大实。其脉沉滑而实者，用之无不当矣。”这是对大承气汤的评价，其论虽简而其意甚详。自从仲景创立此方以来，后人对此评价很高，而且在此方的基础上，演化出了不少方剂。
本方的药物组成．大黄、芒硝、厚朴、枳实，水煎服。其适应范围主要是治疗阳明腑实证。具有泄热、泻火、解毒、软坚、破结、行气、消滞的作用。凡属实热之邪，侵犯于阳明胃腑，致腑实者，投之无不应验。本方所治疗的病证甚多，其中为众所周知的治证，不再赘述，仅就个人在临床上常用此方治疗的几种病证简介。
一、喘证（属实热者）
实热喘证，是由于实热之邪滞于肠胃，使阳明腑实，气机阻碍，不得升降，而造成腹满而喘息。临床表现的实热证状是：喘促气粗，汗出身热，渴而能饮，大便燥结不利，小便短赤，脉大，舌红，苔老黄。当以大承气汤泄之，腑气得通，喘息自止。用大承气汤治疗喘急，辨证必须准确无误，确诊为喘证属阳明腑实者，方可投之，得泄则喘息自止。后人创三乙承气汤，即是由此方发展而来的。
典型病例：
赵xx，男，50岁。平素体健，偶然感到胸腹满闷，食后尤甚，一、二日后，病情逐渐加重，继则喘息，抬肩不得卧，腹部胀满、拒按，三日未解大便，身热，口渴能饮，小便短赤，汗出。诊得脉象实大而数，苔黄厚腻，投以大承气汤。
大黄12克，厚朴12克，枳实12克，芒硝10克，加瓜萎15克。服一剂后，泻下粪便颇多，喘息随之而愈。
按：本例患者为燥粪与实热之邪，结于肠中，则胃气不得下降而上逆，由此造成喘息不止。且肺与大肠相表里，腑气不通，往往影响到肺气的肃降。经服大承气汤一剂，燥粪热邪一并攻下，肠气得通，肺气得以肃降，喘息自止。
仲景在伤寒论中，用大承气汤治疗阳明实热之喘息凡三则，其用药的标准不一定非有身热、脉数不可，只要诊断清肠胃有宿食、燥粪而引起的喘息并可用之。
临床实践证明：由于胃肠实热造成的喘息，用大承气汤治疗的病证，并不少见。
二、头痛（属实热者）
实热头痛的主要发病因素，是由于实热之邪，结于肠胃，邪热上冲于头部所引起的，这种类型的头痛，其证状的特点是：痛时面赤，灼热，并伴有大便干燥，口干舌燥，脉实。与大承气汤泻下胃肠中实热之邪，头痛即愈。
典型病例：
吕XX，女，50余岁。患头痛十多年，间作间止，经断续治疗未愈。因该形体较消瘦，前医多以虚证论之，偏以补气、补血，或气血双补之法，虽经医甚多，但十数年来未见显效。据诉，头痛多发生在盛夏，或受热、着风、情绪不佳而引起。初诊时正在发病，正额头痛如劈，痛苦万状。面部自觉灼热，汗出，口干，舌燥，渴而能饮，大便三，四日未解，小便短赤，脉实大，舌质赤老苔，有芒刺。证属阳明实热，腑气不通，上冲头部。服大承气汤一剂，解下燥粪少许，头痛稍有好转，脉舌如前。考虑药轻病重，未能彻底攻下。再投原方，服后次日泄下燥粪甚多，恶臭异常，其中并夹杂有紫血块，头痛及诸证十去其八九。续服增液承气汤而愈。随访二年未复发。
三、目不了了
“目不了了”、“睛不和”是患者眼睛不眯亮，视物模糊不清。由于热邪盛于内，灼热伤津，津枯不能上润于目，故现如此证状。《内经》曰：“目得血而视”，今眼目得不到阴血的营养，因而出现视力低下。
用大承气汤急下之，邪热去而津液复则愈。
典型病例：
韩XX，男，21岁。于8个月前，患重感冒，经治愈后遗眼睛朦胧，视力不佳。患者口干，舌燥，喜饮，溺短，便燥，脉大而实。据此脉证，为热邪伏里，灼伤津液，不能上润于目所致的“目不了了”、“睛不和”。宗仲景启示，以大承气汤试之，讴料应手取效，两剂而愈。以后凡遇到热邪伤津而致的视力不佳，眼光朦胧暸乱的患者，投以大承气汤，大多能收到满意的效果。
四、暴发火眼
《世医得效方》又称“暴风客热”。多因火热之邪炽盛，壅于中、上二焦，上薰蒸于眼目，致暴发眼疾。证见目赤，眼睑肿痛，痒、涩难忍，怕光羞明，迎风流泪。治以大承气汤，甚为有效，此法诚乃治暴发火眼疾之捷径也。
典型病例：
刘xx，男，13岁。于一周以来，患目睛红、肿、涩、痛，迎风流泪，怕光羞明，奇痒难忍，先服疏风清热之剂未效，后治以大承气汤，一剂而愈。
按：暴发火眼，即现代医学之急性角膜炎，其致病因素中医多认为是心火、肝风，或上焦风热所致。在治疗方面多以清轻之剂，清热疏风，颇能获效。但用大承气汤泻下，获效尤捷，大部分患者尝以一剂而愈。其原因是大承气汤荡涤实热之力甚强。中、下二焦得泻，能减少上焦由火邪盛造成的充血、郁热，即“釜底抽薪”之法也。
五、痢疾
痢疾一病，是夏秋季节常见的肠道传染病。以腹痛、腹泻、里急后重及大便脓血为主证。其发病多因饮食不洁，湿热毒邪壅结肠中，阻滞气机损伤血络而成的。本病在治疗方面，初期应宗“通因通用”的原则，运用泻下之法，荡涤肠中湿热之邪，邪毒去则痢自止。若误用各种止痢之法，使湿热未去而痢止，则必因邪无出路，郁结于肠道，出现腹痛加剧、腹部灼热、食欲不振、大便不利、潮热等证。此时，宜以大承气汤攻下，清热泻火，将积滞之邪排出，诸证自平。
典型病例：
马XX，男，38岁。夏秋之季因染痢疾，日下20多次脓血便，里急后重，腹痛阵阵，发热而渴。前医给予中西药治疗，次日痢止。但隔日又现腹痛大作，发热欲吐，口干渴，里急后重，欲便不能，痛苦万分。诊其脉数而有力，苔黄厚，舌质红。此是因痢虽止，但湿热之毒郁于胃肠，无所出处。投以大承气汤一剂，泻下数次脓血便，次日诸证若失。
此类病例，每年夏秋季所见甚多，枚不胜举，如果处理不当，往往遗下后患。
六、宿食
宿食是指饮食不节，食物停滞于胃一中，而现纳呆、恶心欲吐、大便闭、小便少等证。一般治疗此病多以消导之品为主，其收效甚为缓慢，而且以香燥消食之品，既延宕时日，又耗胃气，非治本之疗法。凡不太虚弱之患者，皆可给予大承气汤泻下，一剂即可愈。
典型病例：
李X，男，23岁。饮食不节，暴饮暴食，致胃中宿食一月之久，证见食欲不振，口渴能饮，大便不利，小便短赤，日晡手心潮热，胸下及少腹疼痛拒按，脉洪大而数，舌质红，老苔。经服大承气汤一剂，大便泻下数次，三日后痊愈。
结语
本方为峻烈之泻下剂，临床运用颇为广泛。不仅限于阳明腑实，凡是由实热之邪导致的诸如腹满而喘、潮热、谵语、日晡发热等等，总之是脉实、证实者均有效。至于稍有虚象者，也不可惧其伤正而弃之不用。如遇到身体虚羸、神倦懒言而脉未至太虚弱者，如有大承气汤之可下之证，也可用之。古人云“有故无殒，亦无殒也”，也未尝不包括此理在内。
笔者曾遇一患者，女，40岁，患病半年，身体很虚，骨空如柴，饮食难进，胃腹胀满，胸满喘促，大便不通，曾经多方医治。医者一见此状，即断为虚证无疑，或谓气虚，予以补气，或谓血虚，予以补血，或认为气血均亏，拟以双补，或给止喘之西药，或谓腹中有恶性病变。诸说纷云，莫衷一是，辗转治疗半年，无寸效。诸医束手，患者待毙。后经友人介绍延余诊治，细观其诸证，虽然一派虚弱之象，但少腹部可触及积块，自觉下坠疼痛，常以两手扶持，方能行动。舌苔黄厚，脉尚有力。又阅前医药方，皆为峻补之剂，余告病家，此为虚中挟实，虽身形虚羸至极，但胃肠结有实邪，阻碍其脾胃消化吸收之功能。此时水谷尚自不能运化，安能吸收补养之药乎？前医只知其虚象，未见其实邪，即使有人虑及其实，在此种情况下，也不敢用泻下攻尅之剂，屡用补剂，致肠胃之实更实，气血之虚愈虚。遂给以大承气汤一剂。服药约二小时后，开始腹痛，难以忍耐，举家惶惶．以为用药有误。余告曰：此是药力所致，再过片刻必有发作。果应我言，过二小时后，腹痛肠鸣加剧，泻下数次，量颇多，皆为各色污秽之物，秽臭异常，泻后顿觉浑身轻快，即思饮食，腹畅喘平，腹中积块消失。次日即能进一小碗面条，随后给予健脾补气之品调补，病情日趋好转，继而痊愈。
古人云：“大毒治病，十去其六”。运用本方时，须十分慎重，针对其实邪泄之，中病即已，然后再根据病证给予他法调补。
本例患者从外表看来虚候甚多，但诊其脉、舌及腹部，全为实证，且借鉴于前医之诸补无效，此即“大实有羸状”也。
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桂枝茯苓丸与当归芍药散，均是《金匮要略》治妇人妊娠杂病的方剂。
桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药五味药组成。是祛瘀化癥之剂，仲景用来治疗妊娠腹中瘤块所致之经血漏下不止。
《妇人良方》曰：“夺命丹（即桂枝茯苓丸），治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人僧寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑或胎上抢心，则闷绝欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤动胎气，下血不止。若胎尚未损，服之可安。已死，服之可下……。”
《济阴纲目》曰：“催生汤（即桂枝茯苓丸水煎剂），候产妇腹痛，见胞浆已下，水煎热服。又夺命丸（桂枝茯苓丸）治胞衣不下，并治胎死。”
当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成。仲景用来治疗妊娠后脾胃虚弱、肝气不调、肝脾不和而造成的腹中绞痛，故方中重用芍药泻肝木而安脾土。
《三因方》曰：“当归芍药散治妊娠腹中绞痛，心下急痛，及产后血晕，内虚气乏，崩中久痢，常服之，则通畅血脉，痈疡不生，消痰养胃，明目生津。”
在临床上反复试验的结果，此二方中不论单用那一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，不如将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。以此复方可以治疗由寒凝血滞湿阻血行所引起的妇科多种病证。
桂枝茯苓丸与当归芍药散合用，药效更为完整。方中以桂枝温阳通血脉，桃仁，丹皮活血化瘀，当归活血养血，川芎理气行血，白芍调营养阴，上药合用可活血化瘀，疏通血脉，茯苓、泽泻能利水渗湿，白术补脾助中气。本方泻中寓补，活化血瘀而不伤正。
在临床上，笔者将此合方广泛运用于妇女的各种疾病。诸如痛经、经闭、月经不调、崩漏、癥瘕结聚等病证，只要确是寒凝血滞、瘀血内阻、或湿滞血瘀者，其主要证状为少腹痛，拒按，下血紫暗，血中有块，下血块后疼痛减轻，遇寒则甚，得热痛减，或白带过多，腰困，下肢浮肿等，皆有卓效。其可以使闭者通，崩者止，实属奇妙。又将此方试用于因上节育环后，有腹痛出血、白带多反应者，也屡用屡效。服其方治疗瘀血，有一部分患者排出少量瘀血块，一部分患者则不排出，考虑是出于肌体吸收之故。用本方治疗妇女崩漏等证从未发现因去瘀活血而引起血出不止者。
一、痛经
痛经有虚实之分，瘀血内阻之痛经，属寒、湿者，多半痛在经前或经期，痛的部位始终不移，拒按，少腹或有痞块，经期退后，血色紫暗并有瘀块。运用本方活血化瘀，寒去则痛止。
典型病例：
王XX，女，23岁，插队青年。半年前因受雨淋后，即开始出现痛经，每逢经前三日，开始疼痛，拒按，渐次转剧。行经当天疼痛最甚，难以忍耐。经至时量少，色黑，有块，每于下血块后腹痛稍减，每月如此，十分痛苦。
诊得其脉实而迟，舌质紫暗，并有瘀斑，苔白腻，考虑为寒湿内停，瘀血阻滞，经血不得畅通，不通则痛。给予上述合方四剂后，正值经期，自诉经至时疼痛较前几次大为减轻，不用止痛药也能忍耐。继用上方，二日一剂，前后共服本方十剂，痛经基本痊愈。仅每次经至前一天少腹稍有不适，不足为患。后又拟养血调经之滋阴汤等，继服数剂，以资巩固。
二、崩漏
月经失常中的“崩漏”，用活血化瘀法治疗，有一定效果。崩、漏两者之间，性质上是相同的，仅有轻、重，缓、急之分。崩又称“暴崩’、“崩中”，即出血来势凶猛，下血急迫，血量较多，不能停止。漏是出血量少，淋漓不断，绵绵不绝，病势缓慢。但两者之间可以互相转化，崩可以转变为漏，漏也可以转变为崩。
病因、病机根据前贤之论述大抵有以下几种：脾阳虚不能统血；肝阴虚而不能藏血，肾气亏损（包括肾阴虚及肾阳虚）、冲任失调，不能摄血，虚热或实热扰于血分致血热妄行等。除此以外，还有气滞血瘀、瘀血阻滞等原因。总之既成崩漏之时，因虚者十之八、九，因实者十之一、二。宋代陈自明说，“劳伤冲任，不能制约而为崩也。”严用和说：“疲劳过度，大伤于肝，可以崩中漏下。”朱丹溪说：“妇人崩中者，因脏腑虚损、冲任二脉虚损故也。”综上所述，莫不认为由于脏腑经络的虚损不能制约，是发生崩漏病的根本原因。再结合近来的报导文章，也认为此病之因属虚者多，属实者少。有人从不少的病例分析中得出的结论是崩漏因实者不足百分之二十，其余皆因虚或少数是虚实相兼者。
根据临床观察，对崩漏病的发病机制，似乎和以上所述有些不同之点，提出初步意见。
根据临床表现和病理特点，崩漏可以分为实证和虚证两大类型，其病理机制因脏腑、经络虚损而致发病者固然不少，但笔者在临床上所遇到的病例观察结果，此类患者反不及因气滞血瘀、瘀血阻滞者为多。而其中又以瘀血阻滞者为最。此病在实证中，主要病理病机，大体不外乎以下几种．
1、寒凝血滞：主要因月经期或月经前后着冷、冒雨、涉水、坐卧湿地或风寒外感，致寒邪外侵，客于胞宫，营血得寒而凝，阻于血脉，使不能循经入络，而溢于脉外，造成崩漏。既成瘀血，则“寒”的意义已经不太大，应当着眼于“瘀”。
2、气滞血瘀：急躁易怒，或经前产后，忧愁悲郁，致肝经气机郁滞，气为血帅，气滞则血凝，即阻其血液不能循经入络，又复瘀久化热，热甚逼血妄行，而成崩漏。
3、其它：妇人月经不尽，或产后以及流产后，恶露败血残留，均可致瘀血内停，久之阻滞正常血液的运行，而成崩漏。
以上的病因，又多是青中年妇女发病的机会多。因此，患者多属青中年妇女，实证崩漏实际上多于虚证。
对崩漏的治疗，医家多半强调补虚、止血，忽略血瘀为祟。即使诊出是血瘀为患，或虚与实的证候同时出现时，当此出血之际，也不敢用活血化瘀法来治疗，认为先止血以后再去瘀方是万全之策。殊不知血液既成瘀血，已是离经之血，则失去正常生理功能，不但对人体无益，反而可以阻止胞宫脉络，有碍于正常血液之运行，使之不能循经入络而溢于脉外，形成崩漏。此时在治疗上，不尽快地将瘀血驱出体外，而一味单纯的用滋补、收涩止血之品则不仅对病毫无裨益，反而使瘀血因壅补、收涩而越来越多，越结越实，使病势有增无减。瘀血不去，出血不止，即使运用收涩止血药，将血止住也是暂时的表面效果，一且再度出血，势必难以控制。古人对本病治疗分三个阶段进行，即“塞流”、“澄源”、“还归”。所谓“塞流”并不是一味的堵塞，如有瘀血阻滞，仅用收涩与止血法，就很难达到“塞流”的目的。应当寓活血化瘀于“塞流”之中，方可收效。
通过实践证明，运用活血化瘀法来治疗因瘀血引起的崩漏，不但没有加重出血，反而起到止血作用。这说明只要把瘀血驱出体外，气血即通畅无阻，则血无由外溢，出血自止。当然运用活血化瘀法也要分标本缓急，如果出血量大，来势迫切，如不在短时间内止血，则有血脱的危险，当以“急则治其标”的原则来摄血、提血，暂收止血之效，待血止以后，再治其本。
根据临床观察，崩漏因瘀血内阻而致者，以青中年尤多。临床上多表现为下血紫暗、少腹痛、腰困、血中有块、腹部拒按等等。采用活血化瘀法以后，很快就会使腹痛减轻，出血减少或停止。
属寒凝血瘀者，下血量不多，少腹疼痛，痛的部位始终不移，拒按或有瘀块，得热则减，遇寒则痛甚，下血前痛甚，下血后稍减，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉实或迟、涩。治宜温阳通经活血化瘀。
凡属这些类型的“崩”、“漏”，本方治疗效果甚好。至于气滞血瘀型的以及其它类型的病患，则应以其它方剂治之。应该注意的是用活血化瘀法治疗本病，是一种祛邪的方法。古人云：“大毒治病，十去其六。”故在应用时一般瘀血祛除以后，就需停用，而改用健脾、补血等法来滋养营血。因本病往往是一种反复发作的慢性病，日久必然耗损气血，所以虚是本病的必然结果。一旦瘀血驱尽，即可着手补虚，方可巩固疗效，以达到彻底治愈的目的。
典型病例：
刘xx，女，32岁，家庭妇女。三月前流产一个六月胎，恶露未尽，淋漓不断，腹痛阵阵，血色紫暗，有时有黑色小块。经数医诊治皆为产后血虚，投以补剂，但终未见效，缠绵不愈，已近三月之久。诊其脉虽细尚有力，左少腹压痛，考虑为产后恶露未尽，瘀血内阻，致经血不能正常循经入络，故崩漏不绝。以桂枝茯苓丸和当归芍药散之合方治疗，服二剂以后，曾下少量血块，腹痛减轻，又服三剂，腹痛消失，出血停止，继拟养血调经之剂，服用二周痊愈。
三、癥块
“癥”与现代医学的“子宫肌瘤”很相似，是妇科常见的一种良性肿瘤，中医认为是由于气滞血瘀久而成块。临床上多表现为月经量多，经期延长，月经周期缩短，以及不规则的阴道出血。肌瘤较大时，可以在腹部摸到肿块。笔者采用上述之合方治疗本病，常可使结块缩小，甚至消失。
典型病例：
张XX，女，45岁。半年前发现腹部有一体积渐增之肿块，并伴有腹痛，月经不调、白带多等证。近来肿块更日益增大，约有8×8×10（厘米）大小，曾经妇科检查，确诊为子宫肌瘤，建议手术治疗。患者拟去大医院手术，但因床位太紧，故先试以中药治疗，以桂枝茯苓丸当归芍药散制丸药一付，服用一月。服完后，又到妇科检查，肿块缩小到3×3×5（厘米），已无作手术之必要，又照前方继服二付丸药，肿块消失，诸证痊愈。
按：本例患者患子宫肌瘤，其体积已有8×8×10（厘米）大小，用桂枝茯苓丸当归芍药散配制丸药一剂，服一个月之间，竟能缩小到不足原来的二分之一，其疗效之高而且速．令人惊奇。此方治疗子宫肌瘤，其效果不尽然都能达到如此地步，这不过是选一典型病例而已。其余病例之疗效虽不及此，但将此合方配制丸药久服，对消除子宫肌瘤，即中医之“癥”、“瘕、瘀血等证，效果颇为显著。但也有一定的治疗范围，如癥块太大，积的时间过久，此方恐不能胜任，当考虑其它疗法。
四、腹痛（放置节育环引起）
在临床工作中，经常可以遇到个别妇女，因上节育环以后出现腹痛、腰困、阴道出血、白带增多等不适应证。经服用西药消炎、止痛之品，也不见好转，或服中药止血止痛之剂也未能如愿。笔者考虑本证是因上环后异物刺激而引起的局部出血，血瘀而成。投以桂枝茯苓丸和当归芍药散之合方，效果良好。后每遇此证，即予此方，少则3-5剂，多则7-8剂，诸证即消失。这不仅解决了患者的痛苦，也促进了计划生育工作的顺利开展。
典型病例：
任xx，女，28岁，农民。既往体健，半月前上节育环后即开始腹痛，痛而拒按，腰困，伴有阴道不规则出血，白带较多，其余无异常。曾服用四环素及维生素K3等药物治疗未见效，如此缠绵三、四个月。投以桂枝茯苓丸、当归芍药散之合方三剂，诸证消失，经妇科及X光透视检查，环位置正常。
结语
1、根据临床经验，此二方单用不如二方合用治疗范围广而效宏，故常采用二方合剂，遂命名为桂苓归芍汤。
2、因本方活血化瘀，以祛邪为主，故运用本方治疗妇科诸证，必须严格掌握适应证，确有瘀血内阻者方可运用，而且一候瘀血祛除以后，就须改用健脾补血等法来滋养营血。如果墨守陈规，固执一方，则势必矫枉过正，复伤阴血，以致变证丛生。
3、本方药物组成平和，没有峻烈的破瘀化结之品，用于临床治疗一般瘀血诸证效果可靠，而且从未见到服后有不良反应者。
桂枝汤
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