“治血重治水”治创伤肿胀经验
2010-01-23 15:45:49| 分类: 杏林杂侃 | 标签: |举报 |字号大中小 订阅
1 “治血重治水”的理论依据
吾师在临床中观察到,创伤肿胀严重患者其患肢除了有肿胀瘀斑及肢端紫暗等瘀血症状外,常伴有皮肤清亮、张力水泡、按之凹陷等水泛肌肤之症,此时一味活血化瘀治疗,有时疗效缓慢,严重者可贻误病情,究其原因,是对创伤肿胀的病机认识有所不足。早在《灵枢》中有“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”、“肝受血而能视,足受血而能步”、“津液和调,变化而赤为血”、“以温肌肉,充皮肤,为其津”等论述,这些论述阐明了津和血的共同生理功能及其同源性和可转化性,正是由于津血这一特殊而密切的生理关系,使得其病理产物水肿和瘀血在临床上常常形如孪生兄弟,相伴出现,相互影响,正如张仲景在《金匮》中所论“血不利则为水”,由此可见瘀血可引起水肿,水肿可加重血瘀。
不仅中医传统理论阐述了血水关系,西医病理学也证实,损伤肿胀是受伤局部组织器官微血管或血管破裂痉挛,血液外渗及无菌炎性渗出和组织充血水肿共同形成。如果损伤局部组织水肿过甚,出血和渗出液过多,可造成局部组织间压力增高,加剧血管压迫,导致局部循环障碍加重,代谢产物淤积,又进一步刺激炎性渗出,加重水肿,形成病理上的恶性循环。由此可见,病理上瘀血和水肿互为因果。
据上所述,创伤肿胀的主要病理是“血水同病”,许教授倡用“治血重治水”的治法抓住了损伤肿胀这一主要病理,双管齐下,故而临证每获佳效。
2 “治血重治水”的疗效基础
我师提出“治血重治水”不是简单地将活血祛瘀方加入几味利水药,而应根据创伤肿胀或血肿的部位和病程长短不同,辨证分析,抓准病机,灵活采用侧重不同的治疗方法。一般来说,损伤初期肿胀的主要病机是络破血溢,血水泛阻肌肤或脏腑,其要点在血水泛出,淤积组织,出血和郁积共存,治宜凉通,即凉血止血扼其源(出血),通利活血清其体(瘀血和积水);损伤中晚期肿胀的主要病机是血水积滞,壅阻络道,要点在积滞,治宜温通,即温阳利水通其滞,活血逐瘀散其积。此外,根据损伤部位不同,在活血祛瘀治血的同时,可选择不同的治水方法,一般伤在四肢多宜利,通利小便消水肿;伤在胸腹则多用逐,通导大便而逐水;利和逐是快速清除水肿和积水的2种方法,瘀血在胸腹有时可利逐同用,不必拘泥使用一法。
3 典型病例
例1 王某,男,42岁,工人。车祸致右胫骨粉碎性骨折8h,患肢肿胀剧痛,皮色清亮,多处米粒大小张力水泡,皮下多处淡红或青紫瘀斑,皮紧轻按如鼓,重按凹陷如泥,足背肿甚,趺阳脉弱,趾末不温。治投凉血散瘀,利水消肿剂。处方:川芎10g,当归15g,赤芍10g,丹皮10g,川牛膝10g,生地15g,田七末3g(分冲),木通15g,白茅根15g,泽泻10g。服药1剂,肿胀渐消,皮微软,痛稍减;服药5剂后肿痛基本消除,趺阳脉转强,趾末转温,此后改用活血续损、补肾壮骨中药调治3个月而病愈。
例2 张某,男,31岁,农民。右前臂双骨折8d。伤时即往私人诊所正骨、敷药及夹板紧缚固定,此后肢肿渐重,疼痛逐剧,不敢拆除敷药及夹板,最终导致手臂漫肿,手背肿如馒头,手指色暗,胀麻不温,活动欠灵。诊时解除夹板及敷药,见患臂多处破溃张力水泡,创面溃烂,脓血混杂,味腥色晦见绿,脉沉细而微。诸医会诊甚感棘手,吾师力排众虑,在对患者使用抗生素治疗的同时,重用益气通阳、活血利水药。处方:黄芪30g,川芎15g,归尾15g,赤药10g,地龙10g,桂枝15g,木通10g,桑白皮10g,丹参10g,通草10g。服上方3剂后肿胀稍减,疼痛减轻,指末转温;守方5剂,肿胀明显减轻,皮肤创面转干燥,脉弦,手指色泽红润,活动灵活。此后改投健脾益气、活血舒筋及补益肝肾之剂调治月余而病愈。
例3 李某,男,27岁,农民。左胸多肋骨折并发轻度血胸2d余,胸闷腹胀,呼吸欠利,大便闭阻,小便不畅,西医已行输氧,并用止血、抗菌药治疗。吾师认为此属血水阻胸闭肺,胃肠腑气不通,指示停用止血剂,投小承气汤加味。处方:大黄20g(后下),川厚朴12g,枳实12g,甘草6g,槟榔12g,生姜2片。服1剂后大便水泻,小便通利,肠中频频矢气,胸闷腹胀豁解,此后改投复元活血汤去黄酒加桑白皮、大腹皮调治1周,复查胸片胸腔积血吸收。