来源：杏林小筑
一、以痛为腧是治疗经筋病最重要的方法
《灵枢·经筋》篇在论述经筋病的治疗时，多次指出其取穴原则为“以痛为腧”，对这一观点的理解，历代医家基本相同，即以疼痛部位或以压痛之处为腧，不必拘于经穴所限。如《类经》曰：“以痛为腧，即其痛处是也。”《黄帝内经灵枢集注》曰：“以痛为腧者，随其痛处而即为其所取之俞穴也。”张隐庵注云：“以痛为腧者，随其痛处而即为所取之腧穴也。”马蔚有谓：“其所取之腧穴，即痛处是也，素云天应穴者。”杨上善的《黄帝内经太素》更是说明了以痛为腧的原由：“输，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要须以诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为腧。”经筋不运行气血，所需之气血营养由经脉、络脉所渗灌，因此经筋病的一个重要病机特点是邪结于筋，筋伤络阻，气血壅滞，不得输布，不通则痛。疼痛是经筋病的主要症状，故以痛处为腧，疏通瘀滞最直接，取穴简便效优。因此可以说，对于各种病因导致的局部气血壅滞，经筋之气不畅，“不通则痛”所致的经筋局部痛症，取痛处为腧是必要的，大量临床实践也证明这种取穴方法，收效快，疗效好。因此,“以痛为腧”始终是治疗经筋病的最主要和行之有效的方法。
二、以痛为腧局限性和引伸义
同一种病因病机，症状表现可有不同，经筋病也是如此。虽同为气血壅滞经筋，或许不表现为痛而见其他症状，此外，经筋病的另一个病机特点是经脉瘀滞或气血虚弱所致经脉气血不足，局部经筋不得荣养，导致疼痛或其他多种不同的症状表现。也就是说，经筋病症除痛症外，尚有其他诸多表现，如筋肉的牵扯、拘挛、转筋、强直和筋肉的松弛、口僻、肢体的瘫痪麻痹、痿弱不用及关节活动不利等。对此，也应该取局部为腧穴，若无痛症就不取局部穴，则过于局限地理解了其含义。我们可以从以下几方面加以分析：
1．《灵枢·卫气失常》篇中曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”。释意为：病在筋者，不必分阴阳左右，但随其发病所在部位治疗即可。并未指出是筋病为痛，以痛为腧，反而明确指出“筋病”要“候病所在”，即以病症局部为腧，取局部穴、阿是穴。此段文意与《灵枢·经筋》篇中所述字面意思不同。
2．《灵枢·经筋》篇中每条经筋病症举例中，除痛症外，还包括其它局部症状，如足太阳之筋病症“脊反折”，足阳明之筋“卒口僻”，足厥阴之筋“阴器不用”等，以及一些内脏病症，也非单指局部疼痛一症。所言“某痹”，所言“以痛为腧”是因为疼痛为经筋病的一种主要病症，举其一而明示其它，以求逻辑上的完整性，因此，“以痛为腧”的深层含义就是指经筋病症以局部症状为主，取穴主取局部。
3．分析《太素》所注：“邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”，为“病”非“痛”，为“病居”非“痛居”，也说明经筋病症非但出现痛症，也有其它症状。而且，其“痛处”泛指病邪入侵某部经筋后出现病症，包括疼痛所在的部位。
通过以上分析，将“以痛为腧”含义进一步引伸，所谓痛处不仅仅指疼痛之处，而是泛指疾病病变所在之处。
三、以痛为腧具有片面性治疗经筋病应调治整体
十二经筋总括全身之筋而隶属于十二经脉，经筋与经脉，在名称命名，在机体的阴阳分布定位、循行起止及所经过的部位基本一致。“筋与脉并为系”（《灵枢·大惑》），说明十二经筋是十二经脉之气结聚散落于筋肉关节的体系，其功能活动有赖于经脉所运行气血的温煦濡养以及经气的调节，各经筋与同名经脉关系密切，全身经筋又均与足厥阴肝经、足阳明胃经、足太阳膀胱经以及跷脉有密切关系。此外，经筋正常生理功能的发挥，也离不开脏腑所化生气血的濡养，尤其与肝、脾、胃等脏腑的功能密切相关。
结合临床实践分析，经筋病症繁多，非疼痛一症，也包括一些疑难杂症，若“以痛为腧”单治局部未免过于片面，而必须从调治整体入手，兼治肝、脾、胃，兼调相关经脉，配合有关经穴进行治疗，即“以痛为腧”治经筋之局部，配取经穴“以脉引经气”，以求著效。究其机理在于，“十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢”（《黄帝内经太素》），因此有许多经穴能治疗经筋的病症，正如杨上善明示：“明堂依穴疗筋病者，此乃依脉引筋气也。”配穴时可从以下四方面考虑：
1.取同名经脉腧穴
十二经筋依十二经脉而分布，十二经脉镶嵌在十二经筋之中，经脉之气血直接濡养同名的伴随经筋，因此对很多经筋病，除取局部穴为主外，配用同名经脉腧穴，往往能明显提高疗效。如肩周炎除取肩周穴外，常配合谷、养老、外关等；面瘫患者除面部腧穴外，又常配合谷、足三里等。
2.取擅治筋病的腧穴
阳陵泉为筋会，能舒筋利节，缓急止痛。太冲为足厥阴经腧穴，又为肝之原穴，能舒筋缓急，养血柔筋，行气止痛，所以很多经筋病均可配用此两穴。
3.取阳明经穴
脾胃生化气血，阳明经多气多血，主润宗筋，故取阳明经穴能濡润充养诸筋，对于某些筋弛、筋急虚症，多配取如足三里、三阴交等穴。“治痿独取阳明”即是治疗经筋痿软的一个原则。
4.随证配穴
视病因病机之不同，适当选取有关经穴。如肝胆气热者，取肾俞、太溪、行间、侠溪；肝脉不荣者，取肝俞、肾俞、曲泉、太溪；脾胃虚弱者，取中脘、胃俞、脾俞、三阴交；阳气损伤者，取大椎、命门、关元、气海等。
此外，通过临床实践，人们还摸索出针刺病变部位“对应点”以治疗筋病的办法，如左右侧对应取穴，肩－肩、肘－肘、腕－腕、髋－髋、膝－膝、踝－踝，在针刺健侧“对应点”的同时，令患者活动患侧受累关节。此外，也有以上下对应者，如肩－髋、肘－膝、腕－踝。此法具有较强的舒筋利节，缓急止痛的作用，疗效显著而迅速，且由于针刺时无痛感或痛感较小，患者更易接受。
通过以上分析可知，“以痛为腧”具有一定的正确性和重要性，但也具有一定的局限性和片面性，治疗经筋病不仅要“以痛为腧”，还要充分理解其引伸义即局部取穴，还要注意配取调节全身的腧穴。当然，对古人强调“以痛为腧”的取穴原则，或许还可有另一种认识：在强调整体观念，强调腧穴远治作用，强调辨证取穴的同时，提示医者不要忽略腧穴的近治作用，不要忽视局部取穴的重要性，经筋病以痛为主，以局部病症为主，治疗宜“以痛为腧”，以局部取穴为主
来源：中医药在线 作者：黄龙祥（中国中医研究院针灸所）
摘要 本文在“经络学说的由来”一文基础上，进一步论述早期的经络学说演变为《灵枢·经脉》经络系统的具体过程，并深入分析了其演变的原因及其文化背景，同时辑出三种与《经脉篇》不同的古代经络学说佚文，供进一步研究之参考。
经络笔者在“经络学说的由来：一文(《中国针灸1993年第5期》中已阐明古人在长期的针灸诊疗实践中总结出了人体上下联系的规律；并认为这种联系是通过血脉，以最简单的直线联系实现的，从而产生了早期的经脉学说以解释人体上下所存在的生理、病理方面的联系。后来古人通过对江河湖海、日月星辰等自然现象的观察，推测出人体的气血运行是循环的。这种认识在’《内经》中反映得很清楚。例如“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数”； (《灵枢·痈疽》) “经脉流行不止，环周不休”。 (《素问·举痛论》)为了使经脉流注如环无端，原先的自下而上向心性流注的经脉中就必须有一半是离心性流注。同时基于“外有源泉而内有所禀”的认识，古人又将每一经脉都与特定的脏腑相联系，最终形成一个内外相连，上下相贯的复杂的经络系统。以下从经脉循行及经脉与脏腑联系两方面具体论述《经脉篇》经络学说的形成过程以及建立这种新型学说的理论基础。
1 经脉循行《经脉篇》经脉循行的一般变化主要有四点：①增加了相关经脉之间相互衔接的分支，以建立经脉依次循环流注说。②增加了体内经脉属络脏腑的循行线，以强调经脉与脏腑之间的联系。③经脉流注次顺：先手经、后足经，按三阴（太阴）、二阴(少阴)、厥阴(一阴)顺序流注。即：手太阴→足太阴；手少阴→足少阴；手厥阴→足厥阴。这种三阴排列顺序还见于同篇十五络脉及《经筋篇》。④经脉起止点：两种帛书《十一脉》所记经脉起点多位于手足腕踝部(《阴阳十一脉》肩脉止于手背；太阴脉止内踝上廉)。而《经脉篇》手三阳与足三阴经均起于相应手足指端(足少阴起于足下)；手三阴与足三阳经则止于相应手足指端。因为指端可以触及脉动（古人也曾用作诊脉部位），《经脉篇》手三阴、足三阳(除足太阳外)终点仍作“出其端”，沿用了原帛书中以“出”表示脉动处的原意。将经脉起止点由原腕踝部脉动处延至相应指端脉动处是很自然的。早在《足臂十一脉》手阳脉中已出现“出小指”、“出中指”的记载。至《太素·阴阳合》、《灵枢·根结》所载经脉之根已全部移至指端。经脉行至指端也便于手足部表里经的相互衔接。此外，《经脉篇》所载经脉循行在某些方面还有以下一些特殊的改变。
(1)手足阳明经在面部的左右交叉《经脉篇》十二经脉中只有手足阳明经在面部出现左右交叉现象。这主要不是基于解剖上的新发现，而主要是出于阳明脉“入鸠遍齿”的需要。《阴阳十一脉》中手阳明脉作“齿脉”，其循行“入齿中”。《灵枢·寒热病》更明确指出臂阳明“入鸠遍齿”；手阳明之络也“上曲颊遍齿”。而上下齿并非一体，故左右阳明脉欲遍布于齿，则只有在上唇或下颏部左右相交，而且是自上而下的足阳明脉交于下颏，自下而上的手阳明脉交于上唇。 《灵枢·寒热病》谓足太阳脉“入鸠遍齿”，而汉代古籍中确有记载足太阳脉循行至“两板齿”者。但从《寒热病》所载脉行部位“在鼻与鸠前”看，仍属《经脉篇》足阳明经范畴。而且，手足同名阳经的终点，在两种帛书《十一脉》中即有趋于一致的倾向，《灵枢》载阳经之“标”的部位更明显地反映了这一规律。故《经脉篇》以足阳明，而不是足太阳，入齿中，是合乎这一规律的。
(2)足太阴、厥阴脉终点足太阴脉终点，《足臂十一脉》止于大腿内侧根部—腹股沟处；而《阴阳十一脉》载太阴脉起点“被胃，出鱼股阴下廉”。《 经脉篇》足太阴脉终点为“连舌本，散舌下”；足太阴经别“贯舌中”；足太阴之标为“舌本”。《素问·热论》也曰：“太阴脉布胃中络于嗌。”可见，足太阴脉与舌、咽联系的文献记载很多。至于足厥阴脉的终点，两种帛书《十一脉》中均止于小腹前阴部。《太素·阴阳合》载厥阴脉“结于玉英”，杨上善注为前阴部。至《素问·热论》则补充为“厥阴脉循阴器而络于肝。”厥阴脉与与舌的联系盖源于古人对前阴与舌的病理联系的把握。张家山汉简《脉书》谓“舌捆囊拳则筋先死”。《素问·诊要经终论》则发展为“厥阴终者……甚则舌卷卵上缩而终矣。”《经脉篇》则解曰：“肿肝者，筋之合也，筋者聚于阴气(器)，而脉络于舌本也，故脉弗荣则筋急，筋急则引舌与卵”。于是王冰在注《素问》时，在《刺腰痛》、《刺热》、《厥论》三篇注足厥阴脉循行时，均注有“络舌本”字样，宋臣《新校正》已言其误。至于《经脉篇》足厥阴脉循行“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅强；其支者，从目系下颊里，环唇内”一段，系《素问·骨空论》督脉行处，而督脉只与足太阳、少阴联系，与足厥阴无关。《经脉篇》足厥阴脉循行中增此一段，盖出于经脉连环的需要。因《灵枢·营气》足厥阴之后须接督脉。
(3)足少阴脉与冲脉 《内经》所载冲脉的循行与足少阴脉很相似。在腰背部，二脉并行于脊内；在腹部，“冲脉者，起于气衔，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散”，而《用乙经》足少阴注文日：“一本云从横骨中挟脐，循腹里上行入肺”：在下肢，冲脉“注少阴之大络，出于气衔，循阴股内廉……其下者并于少阴之经……” (《灵枢·逆顺肥瘦》)。为什么《内经》中常将冲脉与足少阴脉相联系呢2。《素问·阴阳离合论》曰： “圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴”。正因为太冲、少阴同处一个方位，自然在循行分布上有相同之处。也可以认为二者本是源于一脉。由于二者关系密切，王冰注《素问》时也难以明辩，而将《定论》中“伏膂之脉” (《灵枢·岁露》作“伏冲之脉”，均指冲脉)注作“肾脉之伏行者”。
(4)躯干部足三阴脉的循行分布由于躯干只有一个，由两下胶而来的阴、阳脉不可能在躯干表面按下肢的阴、阳脉排列规律加以区别排列。故《经脉篇》足三阳经在腹部的排列仍为阳明在前，少阳在侧，太阳在后，与下肢阳经排列规律相同。而足三阴经行于腹内后，循行于各自相表里的阳经区域，即太阴行前腹部，厥阴行于侧胁部，少阴行于后背脊内廉。从腧穴排列规律看，前腹部为足阳明、太阴脉气所发穴，侧胁部为足少阳、厥阴脉气所发穴；背部二行应为足太阳、少阴脉气所发穴。但由于腹第一行穴已归入冲脉、足少阴脉气所发，则背部第一行穴便无脉可归。或许正由于此，《经脉篇》足太阳脉在背部又增一分支。“从髆内左右别下贯胂”(现行本误作“胛”，并混入“挟脊肉”注文三字)，但从字面上看不出与足太阳脉直行支“循肩髆内挟脊”有什么区别。虽然王冰注本《素问·气府论》将五脏六腑之俞归入“足太阳脉气所发”，但杨上善《太素·气府》中没有这样的记载。看来《经脉篇》所增之足太阳在背部的分支在当时并未被普遍接受。
在《内经》时代，除了《经脉篇》修定的经络学说外，尚有一些不同的经络学说流行。今之可考者有以下几种：①汉代郑玄注《易纬通封验》曰：“手太阴脉起手大指内侧，上贯咒唾，散鼻中”；“太阳脉起足小指端，至前两板齿”； (这与《灵枢·寒热》观点相同) “手太阳脉起手小指端，上口下目内眦”；“足少阴脉起于足，上系口”。从这几条注文看，不仅经脉循行与《经脉篇》不同，而循行方向也均为四肢末端向心性流注。②《史记·仓公传》：“肝—络连属结绝乳下阳明”。《妇人良方》第22卷引《经》云：“期门乃胃之大络”，盖承仓公之说也。③《针灸甲乙经》注足少阴脉曰：“一本云从横骨中挟脐，循腹里上行而入肺”；又注足厥阴脉曰：“一云其支者从小腹与太阴、少阳结于腰髁，夹脊下第三、第四骨孔中”。上述足少阴脉分支为腹部第一侧行穴归冲脉、足少阴脉气所发提供了理论依据；而足厥阴脉分支内容又见于《素问·刺腰痛》王冰注。这一分支为肝经病候“腰痛”提供了经脉循行的依据。值得一提的是这一分支在《明堂经》残页八髎穴中得到印证，可见确有所本。
2 经脉与脏腑的联系早期的经络学说反映的是一种人体上下联系的规律，与内脏不发生联系。后来阴经由四肢内侧顺势入行胸腹内，逐渐与五脏相联系，而阳经与六腑的联系则出现较晚。例如《素问·热论》足三阴经已与相应内脏联系，而足三阳经均未与相应六腑联系。《三部九候论》手阳明脉候胸中之气而不是大肠之气，即是很好的例证；经脉与脏腑联系是《经脉篇》与两种帛书《十一脉》分歧最大的部分，有必要展开讨论。
(1)心与足阳明在《经脉篇》，心与手少阴脉联系。而在《内经》其他篇中，心多与阳明相联系。例如《素问·脉解》曰：“阳明络属心”。此外，《素问·逆调论》、《阴阳类论》、《四时刺逆从》、《太素·阴阳杂说》、《脉论》等篇均以心与阳明联系，这很可能是受了易学的影响。《周易·说卦》曰：“离也者，明也，万物皆相见，南方之卦也。圣人南面而听天下，向明而治，盖取诸此。”故《素问·阴阳离合论》曰：“圣人南面而立，前曰广明”，即阳明之地。王冰注曰：“心，广明藏”； 《太素·脉论》及金元起本《素问·经脉别论》均曰：“阳明藏何象？象心之大浮”。故《内经》中多以心与南方火相配，《太素》及《灵枢·九宫八风》：即以心与南方离卦阳明之位相配。至于《经脉篇》手少阴脉分支“从心系上挟咽，系目系”亦受“阳明络属心”的影响，《灵枢》阳明之别载有同样的内容，盖因阳阴离卦在人体配目。附带说明，《内经》中对“阳明”一词的解释“两阳合明”，或“两火合明”原本是对离卦卦象？的说明。因为？为火，为明，两？相合而为离卦，即所谓“两阳合明”、“两火合明”。《经脉篇》虽以阳明脉配胃，但阳明经病候中仍以神志病变为主。
(2)胃与足太阴脉《阴阳十一脉》及《脉书》均曰：“太阴脉是胃脉也，被胃”；《素问·热论》也谓太阴脉“布胃中”。为什么太阴脉与胃联系？因为早期胃属五脏之一，相当于后来脾的地位。《淮南子·坠形训》正以中尖黄色主胃，开窍于口。后来脾逐渐与胃相提并论，例如《素问·三部九候论》以足太阴脉候“脾胃之气”；《灵枢·五邪》论五脏之邪，也唯独脾脏作“邪在脾胃”。渐渐脾完全取代了胃的地位而属足太阴脉，但在《素问》中一些早期篇章如《刺禁论》、《刺疟论》及《太素·阴阳杂说》等篇中仍可见有胃与五脏相提并论的记载，这些都是早期胃属五脏的脏腑学说的反映。《经脉篇》虽以足太阴脉属脾，但其病候仍以胃的病候为主。(3)三焦与手少阳、足太阳脉《内经》中三焦与膀胱的关系密切。《灵枢·本输》谓三焦者“属膀胱”；《灵枢·本藏》也曰：“肾合三焦膀胱”。而且，某些三焦、膀胱病症的论述也完全相同，例如《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃；不约为遗溺”；《灵枢·本输》则曰：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺。”可见，三焦与足经，特别是与足太阳膀胱经的联系远比手经密切。故《经脉篇》虽以手少阳配三焦，但对三焦病的治疗，仍取足太阳经穴——委阳。为了解决这一理论与实践不符的矛盾，《本输》又另立一足三焦脉，作为足太阳之别。敦煌卷子佚名氏《脉经》也曰：“右肾及手心主合三焦。三焦之气有名无形，在手名少阳，在足名巨阳”。《医心方》引《产经》文也以手少阳脉内属于上焦。又大肠、小肠均在膈之下，从临床角度看，与足经的关系更为密切，治疗上也取足经穴，故《灵枢·本输》曰：“六府皆出足之三阳，上合于手者也”。
《经脉篇》在经脉与脏腑联系方面之所以与《内经》其他篇及非医书有所不同，是因为早期的脏腑学说本身并不统一，诸说并存，而且经脉学说与脏腑学说原本是独立发展的，经脉与五脏的三阴三阳命名也存在分歧，同时二者的命名方法也不同，这样两种学说在相互结合的过程中必然会出现矛盾和分歧。至于《经脉篇》经络学说中与临床实践不合之处则显然是受当时机械的阴阳五行学说的影响。本文及“经络学说的由来”一文，重在讨论经脉循行部分，关于经脉病候的来龙去脉已另文论述此处从略
