经方误案启示录

 【医案】金氏，女，80岁。平素体胖气虚，且痰多湿盛。今因饮食不慎而诱发胸腹疼痛，他医治疗2周未见好转（用药不详），特邀中医诊治。患者胸腹疼痛，口渴，不思饮食，气喘短气，不能平卧，大便秘结。苔黄厚，脉迟有力。初诊认为证属痰热互结，用小陷胸汤。服药3剂，症状加重。再次诊察，病人疼痛从心下至少腹硬、拒按，且大便未动。此为水热互结之大结胸证，治用大陷胸汤加味：大黄10g，芒硝10g,甘遂1g（冲），厚朴10g,半夏10g,瓜萎10g，甘草6g。服2剂，诸症悉平。

【出处】赵秋菊.大小结胸误治案.黑龙江中医药，1997，（5）：33。

【分析】此案误在辨证。大结胸证是水热互结于胸膈脘腹，气机不通，心下硬满疼痛拒按，脉多沉紧或沉迟。小结胸证是痰热结于心下，疼痛仅见于心下位置，且按之则痛、不按不痛，脉多浮滑。临证当详辨之，辨证不准，则药用无效，甚至病情加剧，后果严重。

【启示】辨病位，是区别大、小结胸证的主要方面。《伤寒论》在第137、138等条明确指出：大结胸证特点是“心下痛，按之石硬”、“从心下至少腹硬满而痛不可近”；小结胸证特点是“正在心下，按之则痛”。于此案可知《伤寒论》所言，诚为临床实践之总结。