水气上冲及苓桂剂的证治

                                                             ------刘渡舟

在《伤寒论》、《金匮要略》里，‘水气’有两个含义：一是指水肿、一是指水饮。此水饮与‘四饮’的含义不同，它具有上冲的特性。继仲景之后，历代医家对“水气”这一感念的认识，颇不一致。有人为“水气”是指水之寒气，如成无己注‘水气上冲’曰：“水寒相搏，肺寒气逆”；又有认为“水气”即水饮，如钱天来云：“水气，水饮之属也”。我认为成氏、钱氏的见解，似只各自说对了一半。因为水与寒，水与饮，往往协同为病，“水”乃言其形，“寒”乃喻其气，“饮”则指其邪。所以，“水气”的概念，应即指水饮，有包含水寒之气，这样理解似较为恰当。

水气上冲的病机与心脾肾的阳气虚衰有关。心脾肾三脏之阳气健旺，则不至于产生多余水寒之气上冲证。

心属火，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。脾气之虚，不能制水于下，水无所制，也易上冲而为患。肾主水而主宰水气的作用。如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。

关于水气上冲的起点和终点，观《伤寒论》，《金匮要略》可知有两处：一起于心下，上冲至头；一起于脐下（少腹），上冲至咽喉。

水气上冲的证候，可表现为“奔豚”证，即患者自觉有气从少腹上冲至咽喉，并可有腹胀、胸闷心慌、咽喉憋闷感、短气、濒死感等，气下行则诸证皆除。亦可表现为心下逆满气上冲胸，头目眩晕等。“逆”即水寒之气上逆，“满”即心下（胃脘）痞满。水气上冲，邪于心肺，则出现胸闷，咳嗽、喘息、心悸；上冲至咽喉，则咽喉不利、憋闷异常；上干清窍、则头痛、眩晕、耳鸣耳聋等

“水气上冲”证的诊断，亦离不开四诊。如望诊面色黧黑，甚者可现水斑。舌象可见舌质淡嫩，舌苔水滑。切诊多为脉沉紧或沉弦，沉弦主水与饮，紧主寒。

  水气上冲的治疗，当以温阳降冲，化饮利水为法。选用茯苓、桂枝组成的方剂（简称“苓桂剂”）。苓桂剂的证治：苓桂术甘汤以苓桂为君，白术 炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面，即甘淡利水而消饮，宁心安神定惊，理肺气以通调水道，健脾助白术以利水湿；桂枝在方中三个作用：即通胸阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮。若无桂则茯苓不能通胸阳而降逆，无苓则桂枝不能化饮利水。因此苓桂配伍，实为通阳降逆、化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通心阳。苓桂术甘汤实为苓桂剂的代表，通过加减，从苓桂术甘汤又演变出许多方剂。苓桂芥甘汤用于治疗水气挟肝气上逆的咳吐痰涎之证；茯苓甘草汤治疗胃虚水停证的小便不利或利；五苓散的治疗“水逆”证、脐下有悸吐涎眩；苓桂甘枣汤的治心阳虚之“脐下悸，欲作奔豚”证；以及苓桂茜红汤的治冠心病属心阳虚者，疗效颇为满意；苓桂杏苡汤的治水气挟湿，头晕 咳嗽 胸闷 小便不利，舌苔腻等。

“水气上冲”证临床常见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎等。苓桂剂的运用不止这些。