《伤寒论》太阳病辨误救误探析

　　体质因素与有无宿疾和治疗手段的运用是互相影响的。宿疾的产生，是因于体质而形成，而宿疾产生之后，又对体质有极大的影响。体质不同，体内有无宿疾，会使临床证候具有不同的特点，医者所运用的治疗手段亦会不同。
　　
　　3救误辨证方法
　　
　　太阳病误治后可产生更为复杂，六经难以概括的病证，在对这些复杂变证的辨证中，仲景除强调重视对“脉”、“症”的分析外，在临床诊断依据不足的情况下，还运用了以治定证、溯史断证、无中辨证等辨证思维方法。
　　3．1以脉测证仲景在救误辨证中特别重视对脉的分析。如“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血”。皆从脉象辨别太阳病误下后结胸与否以及判断表证传变入少阴少阳后所出现的各种变证；再如，“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。两者均系表证误下，表邪不解，邪陷胸中，而前者脉促示未致大虚，邪仍有向外之势，后者脉微示表邪已陷，阳损较甚，阳虚程度较重。此外，通过以脉测证还能了解疾病的发展趋势和预后，以及作为制定治疗大法的依据。如“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。脉浮大无力，示正气已虚，病情危重，若误用下法，则犯虚虚之戒，必然使正气不支而预后不良。
　　中华中医药学刊3.2以症求证这是仲景的阐述误治辨证时最基本的辨证方法。症是病变的直接表现，在外感病中多是身体对致病因素的第一反应。症随着疾病的发展而变化，也是探求证的重要依据。“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各1两，人参3两新加汤主之”；“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。二者同属发汗太过，前者身疼痛，后者心下悸，欲得按；前者为伤营血之见症，后者为伤心气之主症。可见，症不同，证亦不同。
　　
　　此外，通过对症的分析，还可用于对“证”的鉴别诊断。如汗下之后出现烦躁，若昼重夜轻者为阳虚，昼夜皆烦躁者为阴阳俱损。再如通过辨渴与不渴而辨五苓散与茯苓甘草证等。
　　3．3以治定证太阳病误治之后，已不属太阳表证范畴，往往具有双重性或多义性，很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。先投石问路，作诊断性治疗，以求“辨证论治”。如伤寒误下致患者下利不止、心下痞硬，医误以为病在中焦，然投以诸泻心汤又以理中予之后，下利仍不止，便知其利在下焦，则当分利水湿而不偏渗大肠，投以赤石脂禹余粮汤涩肠固脱止利。
　　有目的的以药试病，也是辨证方法之一，过去不得当的治疗，同样能起到帮助诊断的作用，也可以看作是以治定证。“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂桂加茯苓白术汤主之”“服桂枝汤或下之”，虽是假设之词，但也可以看作是曾经以药试病。服桂枝汤汗之之后，仍翕翕发热，排除了表证。或下之之后，仍心下满微痛，又排除了胃的实满证，再结合小便不利，才更容易作出水饮结于心下的诊断。以治虽能定证，但如辨证不当，屡试不中，则极易导致一误再误，故临床应慎用之。
　　3．4溯史断证即从治疗经过找问题，详细询问病史(包括治疗经过)，从而分析、判断、辨证，有时还起着决定诊断的作用。“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。本证患者来就诊时是惊狂、卧起不安，并无其它兼症，仲景通过询问得知，患者发病之前患伤寒外感，后经某医用火法强迫发汗致心阳虚，才造成惊狂，卧起不安的。据此推测此乃过汗亡心阳之故。再如“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。该患者以下利伴微发热、微发烦来就诊，通过询问知此前患者是伤寒发热、恶寒，后经“医以丸药大下之”，才引发下利、微烦等现症。由此推知，本证系伤寒表不解，医以丸药大下，一方面，大下伤脾而致下利不止；另一方面，表邪内陷，火郁胸膈、胃脘。正由于这样，《伤寒论》的条文中“发汗后”、“下之后复发汗”、“若吐若下后”、“已发汗而复下之”等，都不是可有可无的赘词，而是探讨病理，分析症状的依据。因此，详细询问治疗经过，对于辨证来说，也是非常重要的。
　　3．5无中辨证即排除可能出现这些症状的其他疾病。排除其他疾病，筛选出反映疾病本质的证。“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。下后复汗，治疗失序，继而出现烦躁、发热，难以断定究属何证。但察患者不呕(非少阳)、不渴(非阳明)、无表证(非太阳)，即排除了阳热实证之三阳病之可能。再据其烦躁特点及伴证仔细分析，便知此烦躁乃汗下失序，阳气暴伤，阴寒内盛，病入少阴所为。综观诸证，虚阳外亡之征已现，提示病情发展迅速且危重，故决定用干姜附子汤急救回阳，防生叵测。值得注意的是，无中辨证之筛选是有目的的，而不是盲目的。无中辨证，只是排除也可能引起这些症状或与之相似，容易造成诊断困难的另一疾病，而非无端排除。