【摘要】 传统中医对蓄血发黄认识相当深刻,宋金时期已建立了黄疸蓄血理论;黄疸血分说并非创立于清末西学影响之下,而是在明清之交从黄疸蓄血理论中被阐发出来的;清末,西学传入使得中医蓄血理论及血分说得到了新的发展,血开始成为黄疸因机证治中至关重要的一环。
【关键词】 黄疸 血 中医发展史
现代中医黄疸理论以血为病因病机的枢纽,如关幼波先生称:“黄疸主要是湿热蕴于血分,病在百脉。所谓百脉是指周身血脉,肝又为血脏,与胆互为表里。所谓‘瘀热发黄’、‘瘀血发黄’都说明黄疸是血分受病。”(见《关幼波临床经验选》)
当代医史学者对黄疸与血相关理论的发展历史研究尚少,仅黎德安先生有过专门论述。他认为:“从来的黄疸病因,均重视邪气性质与脏腑位置,对气分、血分,则一般不涉及。尽管黄疸中也有蓄血一说,但那只是属于黄疸病理转归中的一种变化而已。时至清末,西学已经东渐,中医学界受西学影响,也开始出现不同于传统医学的某些观点,黄疸的血分说即出现于清代末年。”[1]
笔者在考察相关史料后,得出与黎先生不同的看法:黄疸血分说并非创立于清末西学影响之下,而是在明清之交从传统黄疸蓄血理论中被阐发出来。
黄疸蓄血理论建立与发展历程
黎德安先生认为:在清末之前“尽管黄疸中也有蓄血一说,但那只是属于黄疸病理转归中的一种变化而已”。事实上,传统中医对蓄血发黄认识相当深刻,已经形成了一套理法方药齐备的完整理论,并非简单的“病理转归中的变化”。
早在张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》中即指出身黄与血有关:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”隋·巢元方在此基础上提出“黄病候:……七、八日后,壮热在里,有血当下之法如豚肝状。”“因黄发血候:此由脾胃大热,热伤于心,心主于血,热气盛,故发黄而动血,故因名为发血。”(《诸病源候论·黄病诸候》)巢氏认为因黄而动血,黄在先而血在后。宋之前的医家延续巢氏观点,简单将血当作黄疸的病理产物,治以下法。
但到了宋金时期,这种认识有了重大变化。朱肱《活人书》(1108年)载:“然发黄与瘀血,外证及脉俱相似。但小便不利为黄,小便自利为瘀血。要之,发黄之人,心脾蕴积,发热引饮,脉必浮滑而紧数。若瘀血证,即如狂,大便必黑。此为异耳。”[2]刘完素《伤寒直格》[3]明确指出前一种为湿热发黄,后一种为发黄瘀血证。此二人将湿热发黄与发黄瘀血证并提,与巢元方的认识有别,突出了蓄血发黄的重要性。
再考察金·成无己《注解伤寒论》(1144年):“若瘀血在里发黄者,则可下。”[4]《伤寒明理论》(1156年):“一或身黄脉沉结,少腹硬而小便自利,其人如狂者,又为蓄血在下焦,使之黄也。必须抵当汤下之而愈。”[5]粗看似与仲景无甚分别,但细究则可发现:前一句称“瘀血在里发黄”,是说瘀血在先,发黄在后,而后一句更为明白:“蓄血在下焦,使之黄也。”即蓄血为因,发黄为果,这种认识恰恰和巢元方相反。因此,可以说成无己最早提出蓄血也是发黄之因。中医黄疸蓄血理论的真正独立发展应从成无己开始。
明清时期瘀血(蓄血)发黄得到了进一步重视,相当多的医家将瘀血(蓄血)发黄与湿热发黄并列而论,如李《医学入门》、董宿《奇效良方》、李时珍《本草纲目》、王肯堂订补《明医指掌》等。
从诊断看,《伤寒论》称蓄血发黄为“小便自利,其人如狂者”,成无己补充为“身黄,脉沉结,少腹硬而小便自利,其人如狂者”,脉症描述清晰。从因机看,成无己认为是蓄血下焦而发黄,陈无择《三因极一病证方论》(1174年)认为“伤寒瘀血不解,郁发于表,发为黄疸”,明代刘纯认为蓄血发黄是“邪热传于太阳之本,小便先淋而黄,其人暴狂,内有血也,为太阳发黄本病也”,何京《文堂集验方》(1775年)[6]认为瘀血发黄“起于伤力,或因跌扑。身体发热,小便利,大便黑,脉芤涩者是”,将瘀血发黄与外伤相联系。
从治法方药看,宋元仍多以张仲景抵当汤破血逐瘀治疗蓄血发黄,宋·庞安时《伤寒总病论》认为“有血必狂,宜抵当汤;如黄病自下血,亦有自愈者。”陈无择则首创以麻黄醇酒汤治疗瘀血发黄。明清瘀血发黄治法方药发展较大,《杂病广要·内因类·黄疸》(1853年)引《本草经疏》:发黄“忌破气、闭气、下、咸、滑利、滞腻、润、燥热,有瘀血者兼忌酸寒,宜清热、利水、除湿、养胃气,有停滞者宜消积滞,有瘀血者宜行血”。龚廷贤、王肯堂、吴昆等改用桃仁承气汤治疗瘀血发黄,沈金鳌、何京等亦用此方,可使“蓄血一行,热随血泄,黄随泄减”;《医学传灯》[7]用加味柴物汤半补半消;李枝源《医学指要》(1848年)“用寒剂加行血药,下尽黑物自愈”。明清医家特别指出茵陈蒿不宜用于蓄血发黄。如《本经逢原·卷一·山草部·茵陈蒿》(1695年):“茵陈专走气分而利湿热,若蓄血发黄,非此能治也。”沈金鳌《要药分剂》、凌奂《本草害利》等亦持此论。
元明之际的赵以德在《金匮方论衍义》[8]首次点明女劳疸与蓄血的关系,喻昌、吴谦、张璐[9]、王子接等人对此有发展。如喻昌《医门法律》对女劳疸、酒疸与血关系的分析与赵以德一脉相承:“女劳疸……正指蓄血而言也,故不治。……酒疸之黑,与女劳疸之黑,殊不相同。女劳疸之黑,为肾气所发。酒疸之黑,乃荣血腐败之色。”[10]论及硝石矾石散,喻昌认为:“因女劳而成疸者,血瘀不行,为难治矣。甚者血瘀之久,大腹尽满,而成血蛊,尤为极重而难治矣。”[10]必须用硝石“石药之悍”咸寒走血为君,才能消逐其热瘀之血。
宋代官医大量使用清热凉血的药物,犀角在《圣惠方》黄疸158方中被使用多达33次,鳖甲(清热滋阴)、羚羊角(平肝息风)等使用亦大幅增加。现代汪承柏先生认为:“历代医家对瘀热交结发黄的治疗,多有主张用犀角散等凉血活血之剂治疗者,但近世医家报道不多。近几年来用凉血活血重用赤芍治疗,收效较好。”[11]
蓄血发黄的理法方药自宋元至明清愈加齐备,是中医黄疸理论的重要组成部分,也是血分说创立的母体。
黄疸血分说的创立
明代吴有性在《瘟疫论》(1642年)指出:“发黄一证,胃实失下,表里壅闭,郁而为黄,热更不泄,搏血为瘀。凡热经气不郁,不致发黄,热不干血分,不致蓄血,同受其邪,故发黄而兼蓄血,非蓄血而致发黄也。但蓄血一行,热随血泄,黄因随减。尝见发黄者,原无瘀血,有瘀血者,原不发黄。所以发黄,当咎在经瘀热,若专治瘀血误也。”[12]他明确用气分、血分解释蓄血发黄之病因病机,着力论证“发黄而兼蓄血,非蓄血而致发黄也”,这是对巢元方观点的回归。可以说,至迟在明末,中医已经对黄疸血分说有了较为深入的论述。这种热入血分之说,得到了清代医家喻昌、唐容川等人的继续阐发。喻昌在《医门法律》论黄疸“湿热中重加燥证”:“然燥有气血之分,猪膏煎借血余之力,引入血分,而润其血之燥,并借其力开膀胱瘀血,利其小水,小水一利,将湿与热且俱除矣。其五苓散,原有燥湿滋干二用,今人颇能用之,本草言茵陈能除热结黄疸,小便不利,用之合五苓以润气分之燥,亦并其湿与热而俱除矣。制方之妙,夫岂思议之可几哉?”“盖女劳疸,血瘀膀胱,非直入血分之药,必不能开。仲景取用虻虫、水蛭、矾石,无非此义。”但他认为不宜简单以气血分辨黄疸:“今人但云阳疸色明,阴疸色晦,此不过气血之分,辨之不清,转足误人。……夫女劳疸者,真阳为血所壅闭,尚未大损,瘀血一行,阳气即通矣。阴疸则真阳衰微不振,一任湿热与浊气败血,团结不散,必复其阳,锢结始开。”
陈念祖《金匮要略浅注》(1803年)引沈自南注:“寒湿入于血分,久而生热,郁蒸气血不利,证显津枯血燥,皮肤黄而暗晦,即为阴黄。……盖疸皆因湿热郁蒸,相延日久阴血必耗,不论气血二分,皆宜兼滋其阴,故云诸黄主之。”[13]
从气血角度分论黄疸,以清代唐容川《金匮要略浅注补正》最为透彻:“按‘瘀热以行’。一‘瘀’字,便见黄皆发于血分,凡气分之热,不得称瘀。小便黄赤短涩,而不发黄者多矣。脾为太阴湿土,主统血。热陷血分,脾湿遏郁,乃发为黄。”[14]他以湿热遏郁脾土为基础,更多强调了热陷血分乃发黄,血瘀才能发黄,对吴有性等人“非蓄血而致发黄”的观点进行了批驳,“观茵陈汤、硝石、栀子、猪膏,正治黄之方,皆治血分。惟五苓、小半夏,是治气分,然皆变法也。若茵陈诸方,乃为正法,可知黄属血分矣。”唐容川的工作是传统中医黄疸血分说最重要的总结。
从明·吴有性直到清·唐容川的成就,我们可以看出,传统中医对黄疸病因的气分、血分分析是相当明晰的。 事实上吴有性、喻昌等人的论述都是从传统蓄血理论中阐发而来,并未受到西学之影响。唐容川在论及女劳疸、酒疸时称:“知酒疸在血分,益知女劳疸亦在血分。酒疸腹满与女劳疸之腹满,皆是瘀血。”此正表明唐氏之论从蓄血发黄理论中来!
故黎德安先生所称“黄疸的血分说即出现于清代末年”似值商榷。
以血为因机枢纽重构中医黄疸理论
郭雍之毒血相搏说 宋代郭雍《仲景伤寒补亡论》(1181年):“巢氏黄病一论,未为该通,而诸家伤寒论中多从之。夫致黄之由非一,或误下,或火熏,皆能成黄,非止寒热谷气而已。大抵寒邪中人,久不能去,变为热毒。……郁而在里,终不能散,淫邪泮衍,血脉传流。其毒之重者,遇血相搏不能胜,为之变结。或如豚肝,或如墨色,此为邪气所败之血也。无以泄其邪,则血枯而人死。其轻者鼓血而上,随衄可出;涩者因促滑气而下,随溺可去。既不能与血相搏,又不能开腠理而生汗,上不可出,下不可去,乃散于毛窍之际,已失所舍,而无可定止,进退不能,郁为至黄之色,以待汗与溺而后通。”[15]
郭雍对巢元方“有血当下之法如豚肝状”的黄病论提出质疑,阐发自己的观点,关键是指出黄疸的黄色来自邪气所败之血,并据此创立了毒血相搏致黄的病因、病机。所谓邪气,强调了黄疸的外感性和传染性,而邪气化为热毒通过血脉传流,并败血郁结成黄。这完全是一种天才的想象,比成无己、陈无择等走得更远,是以血脉为基础重构了黄疸因机理论,如果这种观点出现于近现代,也许又会被误认为是受到了西方医学理论的影响。但可惜的是,如此重要的观点竟未得到后世的重视和继续阐发。
周学海以血为中心重构黄疸理论 周学海《读医随笔》(1891年)对发黄提出了全新的解释:“黄之为色,血与水和杂而然也。人身血管、液管,相副而行,不相淆乱者,各有管以束之也。血分湿热熏蒸,肌理缓纵,脉管遂弛而不密,血遂渗出,与液相杂,映于肤,泄于汗,而莫不黄。故治之法,或汗或下,必以苦寒清燥,佐入行瘀之品,为摄血分之湿热而宣泄之也。湿热去则脉管复坚,血液各返其道,而清浊分矣。……夫血之所以旁渗者,以血既为湿所停凝,而前行有滞,气又为热所逼迫,而横挤有力,加以肌理松弛,而血因之旁渗矣。蓄血发黄,亦此理也。”[16]他依此理对阴阳黄和黑疸进行了重新阐释:“阳黄色深厚者,热盛则津液蒸腐,化为黄粘之汁,与血相映,故色厚也;阴黄色暗淡者,无根之热,不能蒸腐津液,尽化稠粘,而水多于血,故色淡也。”黑疸乃“脾肾浊气,淫溢经脉,逐日饮食之新精,亦皆为浊气所变乱,全无清气挹注,周身血管,不得吐故纳新,遂发为晦暗之黑色矣。”
周学海提出:“治中焦者,清胃疏肝,滋肾利水,即小柴胡、茵陈五苓是也;阴黄者,黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者,滋肾补肺,不得清胃,更不得利水,滋肾丸、大补阴丸加参、芪可也,必待肺气已充,肾阴已复,始从清胃利水;若阴黄者,茵陈四逆主之。总须兼用化血之品一二味,如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复还原质,必须化之,而后无碍于新血之流行也。”
周学海学贯中西,将西医解剖学融入到传统中医理论中去,发展和推广了蓄血发黄和血分说。他完全以血构建黄疸理论体系,认为所有发黄都与血和血脉有关,把血与黄疸的关系提到了前所未有的重要地位,为黄疸证治理论发展开辟了新的空间。
近现代医家以肝胆血为中心重构黄疸理论 民国张锡纯《医学衷中参西录》多用胆汁溢于血中解释发黄:“此乃肝中先有蕴热,又为外感所束,其热益甚,致胆管肿胀,不能输其胆汁于小肠,而溢于血中随血运遍周身,是以周身无处不黄。迨至随血运行之余,又随水饮渗出归于膀胱,是以小便亦黄。至于大便色白者,因胆汁不入小肠以化食,大便中既无胆汁之色也。”
关幼波先生提出黄疸治疗的首要准则应为:“治黄必治血,血行黄易却。”他对黄疸与血的关系有极深刻的理解:“内蕴湿热与外界湿热、疫毒相搏并非全部都出现黄疸。若湿热仅停留在气分,甚至弥漫上、中、下焦,虽有恶心、纳呆、脘胀、身重胁痛、乏力,甚至发热等证,但一般多不会出现黄疸。而湿热瘀阻血脉才会出现黄疸。”关幼波认为:“黄疸既然是血脉受病,治黄必然要从治血入手,亦即在清热祛湿,或温化寒湿的基础上,加用活血的药物。”从他的论述可以明显看到受唐容川、周学海的影响。
汪承柏先生重视血热血瘀之病机:“正如《张氏医通》所说:‘诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也。’慢性活动型肝炎高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血瘀见症,血瘀又可加重病情,甚至是黄疸加深的主要病机。”胡希恕认为:“因肝喜疏泄而恶郁滞,肝病则气郁不疏,肝气久郁,则血脉凝滞而致血瘀,故令不愈,法宜祛黄中兼以疏肝,则黄去而肝炎亦治。”徐仲才认为:“黄疸病由于胆汁不循常道而侵入血分,外溢体表,患者大便反呈灰白,目、皮肤、舌苔、小便均为黄色。”任继学认为:“机体内脏肝失疏泄之能,胆失通降之力,脾失上升之性,运化无权,邪气内潜,破坏气化之枢,胆汁内瘀,渗入营血,致营血内含胆汁运行于全身。”[11]等等都是以肝胆血为中心重新构建黄疸理论体系。如此种种,不胜枚举。
现代医家用药则更为灵活:如关幼波先生用凉血活血(用药生地、丹皮、赤芍、白茅根等)、养血活血(丹参、白芍、当归、益母草等)、温通血脉(附子、桂枝等)三法。杨志一经验:“太阴阳虚血弱,归芪建中汤;厥阴阴虚血燥,滋肾养肝软坚用三甲复脉汤,调理肝脾用加味逍遥散。”这些都是对前人经验的系统化和新的重要发展。
结 语
传统黄疸理论是建立在脾胃为脏腑、湿热为因基础上的,而对血与黄疸关系的认识经过漫长时间逐步深入:从最初《伤寒论》将身黄与血联系起来,到宋金元代因注解《伤寒论》而使得瘀血(蓄血)发黄理论从湿热论中独立出来,到明清医家吴有性、喻昌、唐容川等对血分说进行了深入讨论。
我们不能否认西方医学传入对中医黄疸理论的影响,但是,更不能无视中医理论本身的发展,抹杀前代医家的独立创造能力。血分说并非创立于清代末年,而是由明代吴有性等人从蓄血理论中发挥而得,其发展并未受到西学影响。最早以血为中心重建黄疸病因病机理论的是宋代郭雍,而非中西汇通医家。但无疑,西学传入在清末以来黄疸理论发展中起到了举足轻重的作用,周学海、张锡纯等近现代医家受其影响,以血脉、肝胆为中心完成了对黄疸理论的重构。血在黄疸证治中的重要性被大幅提升,成为因机治方中至关重要的一环。
【参考文献】
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