小儿为纯阳之体,似乎难以出现三阴证候。但不少小儿发热时,或因素体虚弱,或因治疗不当,伤及正气,导致出现邪热陷入三阴见症,亦不少见。此时,切记不可一见发热即清热,加重病情,而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓。
太阳、少阴、太阴合病,初起时虽见发热咳嗽,风团鲜红而痒等热象,然患者疲倦甚,脉沉无力,少阴阳衰之象已显,故急当温阳解表,而非见热清热。
三阳、三阴合病、并病发热
“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”三阴病发热,尤其少阴病,疲倦欲寐状态非常突出,但临床上对于疲倦欲寐状态的把握,并非那么容易,有时出现误判,笔者就有这样的教训,下面举一例。
某女,33岁,2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热,体温39.2℃,恶寒,身疼,无汗,纳差,口干,舌淡,脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病,给予小柴胡汤合葛根汤。
组方:柴胡25克,黄芩9克,党参9克,法半夏12克,麻黄12克,桂枝9克,葛根20克,大枣20克,生姜15克,炙甘草6克。笔者自信1剂即可退烧。
3月5日二诊,药后仍发热,体温39.3℃,恶寒,无汗,身疼,口干,纳呆,足凉,疲倦明显,口中粘,热饮后头部微汗,舌淡暗,舌体胖大,苔白微腻,脉沉细。头既得微汗,表实已解,不可再用麻黄剂;舌体胖大,苔白微腻,乃水饮为患,故予小柴胡汤合五苓散。
组方:柴胡18克,黄芩9克,党参9克,法半夏12克,苍术12克,桂枝9克,茯苓15克,猪苓10克,泽泻15克,大枣20克,生姜15克,炙甘草6克,1剂,嘱不必过虑,药后当解。
然事与愿违,3月6日,病人来电告知发热仍未退,体温39℃以上,余仔细思考后,方断定并非仅三阳之病,此乃少阴表证,兼夹水饮,麻黄附子细辛汤合真武汤加桂。
组方:麻黄9克,熟附子15克,细辛6克,苍术15克,茯苓15克,白芍10克,桂枝10克,生姜15克。1剂。
3月7日上午来诊,发热退,体温37.6℃,疲倦减,口干不欲饮,不苦,舌红,偏暗,苔白少津,纳少,小便无不适。现经期第3天,经量少,左少腹轻压痛。查血常规:WBC14.81×109/L,N:0.76,L:0.107;尿常规未查;B超报告:肝未见异常,右肾盂可见2.25cm×1.79cm液性暗区,双侧输尿管未见明显扩张,考虑右肾盂少量积水(建议进一步检查)。
至此,诊断考虑可能肾结石,肾积水并感染高热。四诊合参,当属柴苓汤证,再予柴苓汤加减。
组方:柴胡25克 ......
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