一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）
1.性别：女
2.年龄：46
3.体重：136
4.身高：164
5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：
偏胖
二、主诉
1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。
胸闷
2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：
气压低时会出现胸闷、气短。特别是在凌晨1-3点常常出现闷醒的现象
三、脉像/舌苔
1.脉像:
2.脉数(分钟):
84 脉跳有时会出现两下很弱
3.舌质及舌苔
有时出现牙痕 出生日期（必填）： 阳历：1964 年12 月11 日 15时 ；
籍贯：河北
生病时间（必填）：凌晨
以前患过哪些大病及患病年月：
1983年12月猩红热 （当时患病时在兰州） 目前正在服用的中药、西药：
无 哪里不舒服,性格情绪,睡眠,对风,水,光,热,寒的敏感性。
敏感性皮肤 嘴唇颜色：（苍白、淡白、淡红、深红、紫红、青紫）
淡白
身体冷热：（怕冷，怕热，发冷，发热，怕风）
怕热
饮水情况：（渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，不渴。量多，少。）
不渴
大便情况：（秘结、软、稀烂，次数）
每天一次 软
小便情况：（红，黄，清，白，量，次数）
清，次数4~5次 十问：
1.(来诊原因)：自我感觉最不舒适的症状，及其起因，经历时间等
自我感觉最不舒服的症状凌晨1点多会胸闷而醒，浑身烦躁。 2.(问睡眠），你的睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等。
不多梦，只是中途会醒, 持续1-2个多小时
3.（问胃口)，你感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口。
胃口不错
4.（问大便），你便秘吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？是下利吗？很臭还是无味？等等
大便基本正常 每天一次 软
5.（问小便)，你的小便是什么颜色?频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？等等
每天4~5次
6.（问口渴)，你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴？
时常会忘记饮水 7.（问寒热),你平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗?
身体总会感觉热，夏天爱喝冷饮, 手脚感觉正常，偏热。爱出汗别人刚感觉热，我已是大汗出了 8.（问汗),你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
稍一热会大汗淋漓
9.（问体力)如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?
精神不错 , 感觉肝火大，发火的时候无法控制情绪
10.（问性功能及月经),你性功能好吗?月经量大或小，若是女性,月经提前还是推后，经期有无血块，白带是否过多，带下是黄色还是白色？
经期正常，有血块。白带白色
11.若有感冒症状请描述清晰下述。
很久没有感冒
a.有无畏寒现象（一般怕冷/怕风吹/极度畏寒）
不怕冷
b.有无流涕（清白/黄色/稀/稠）
没有流涕[ 此贴被康泰祺在2010-10-17 10:31重新编辑 ]
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