所在省市 河北邯郸
职 业 公司职员
婚 否 已婚
性别，年龄 女 42
现在主要症状：
1：一年前同房时有少量出血去医院检查是宫颈息肉，要做手术治疗，没敢做，在家灸中极（没有坚持），现在十次房事大概有一两次出血，出血量比以前少了点，但还是很担心。
2：还有前年冬天胃痛的病（不能确认是胃痛），胃上部靠近胸口的位置，是能痛到后背的那种痛，非常痛，整夜都不能睡觉，持续一两天，吃什么胃药都不起作用，去医院做心电图也查不出出不什么。
3：不明原因的偏头痛，右边重一点，时间是下午4、5点至晚上8、9点多发，症状是头痛，晕，恶心。但是只要能睡上5分钟症状就会减轻消失。
4：眼睛干涩，内眼角痛痒，干涩还老是流眼泪，近一两个月两侧肋部有酸痛感（晚七点到晚九点左右症状明显）
最初发病的年份月份（请一定认真填写）:宫颈出血是2010年夏天
胸痛是2009年冬天
病情加重的年份月份（请一定认真填写）:发病的时辰:
西医病名：宫颈息肉 胃炎
是否长期用过激素：无 是否大量用过消炎药：无 是否做过手术：无
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：肚脐以上，面部多
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：酸痛
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：有时会有下腹部穿到阴部的刺痛
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：
心下（满，堵，胀，烧）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：双侧胃经 胆经的位置，右侧明显
项（僵，痛，酸，重，胀）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
上臂部下侧酸痛
手（凉，热，干燥 胀 ，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）即便是夏天两条腿膝盖以上也是凉的：感觉腿上的皮肤 酸 紧凉
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：有时脚心会特别烫
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：足大拇指 木 麻
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
正常 （晚12点左右-早8点左右）
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：每日一次
便条细，排便无力，便秘腹泻交替出现，月经期间腹泻
有痔疮
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：
量大，次频，色淡
房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）一星期一两次，
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：大腿部前侧有鸡皮疙瘩，冬天加重。面部每次月经来之前都会长几个貌似青春痘的痘痘
月经（周期28天，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：无痛经只是会腰酸
白带（有，无，多，少，白，有时淡黄，赤，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：第一胎流产
第二胎先兆流产没保住
第三胎先兆流产卧床服中药保胎3个月产下一子
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
6、过去曾服过的药物及疗效。逍遥丸 效果不明显 近一两年，月经后服十全大补汤3-5副
7、体温 呼吸 心率 血压
正常
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