论汗法调畅气机之功

基础医学院2004级中医6班    郭培胜

伤寒杂病论解表的代表方剂为麻黄汤、桂枝汤，但对于书中众多的运用汗法的方剂，后世只言桂枝汤有调和营卫之功，其他方剂又只言其发汗解表之用，这很容易让人误解汗法的真实作用。其实汗法的作用就只一条——调畅气机，而在调畅气机中最主要的方面便是调和营卫。

1 汗法的祛邪机理

1.1 汗法并非直接祛邪外出

天之“风气”，人因之而生长，虽能生万物，亦能害万物，古人不能养慎，或素体正气不足，或卒逢大风苛毒，或乔迁异地，体内阴阳营卫气血不能与外界气候相和都可以致病。但无论如何，其初起之时各种邪气影响的也只是人体之表的营卫。要用汗出祛除它们的前提是这些邪气首先要与津液相合——如同吐下之法，吐下之物必为有形之体，如瓜蒂散证（痰饮本为有形之邪），大陷胸汤证（痰热互结）,大承气汤证（邪热与燥屎相结）,抵当汤、桃核承气汤证（热与瘀血相结），这就是金匮开篇所言的“诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”，而从外感六淫的性质来看，风虽为百病之长，虽可携其它邪气为病，但这些邪气俱为无形之邪，而人体至津液却为有形之体，在自然界中又岂有风与水相互搏结之理？而人禀天地之气而生，故人与天相应，自然都不能出现的规律在人又怎么会体现出来？而在临床上汗法却的确可以祛风，这便说明汗法祛风之力并非在于直接祛风，而是通过了另一种途径。

又如寒、湿、暑、热诸邪虽与人体津液相合，但无论正气还是邪气，其存在的关键在于动。如《素问·六微旨大论》所言“成败倚伏生乎动”。其在于人如此，在于物，在于天地之阴阳六气万物俱是如此。故邪气侵入人体也并非不生不化，始终固定不移的。既是这样，通过发取微汗也只是能使存在于所出之汗的邪气祛除，却始终不能将在不断运动变化的邪气祛除。所以，汗法此处的驱邪之功，也非通过汗出。

 

1.2 汗法的调和营卫之功

营卫之气，一阴一阳，卫气温分肉肥腠理司开合；阳气，卫外而为固。而卫气阳气功用的发挥又有赖于营阴的藏精起亟，阴阳相互调和则互为体用。如周杨俊《金匮方论衍义》中所言：“阴阳交则体用乃行，是故阳参互阴，则阴者能动而不为凝结；阴参互阳，则阳者能固而不为飞越”。如此便可使气机畅、营血行，从而发挥人体正气对邪气的祛除作用，所以《金匮》开篇中又言到“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”这里的导引、吐纳、针灸、膏摩作用于人体的结果便是使营卫气血调和通畅。而此条提到的邪气初中人体并没有用汗法解除，这便是从侧面反映了汗法也具备调和营卫，畅通阳气之功。汗法之所以用以通畅营卫，是因为汗法可以使毛窍处于一种正常的开放状态，这样有利于气机的内入外出，气机通畅了，则全身之气血自然也随之通畅，营卫也自然随之调和。

２ “伤寒”中汗法调畅营卫及气机的运用

2.1 寒重于风之“伤寒”证

当风寒袭表，营卫之行受到风寒影响，此时投以麻黄汤以舞动阳气，开泄腠理而使汗出，汗出则使郁闭的卫阳营阴重新运转通畅，从而发挥卫气的抗邪外出能力。

此外这里还有一种特殊的情况，伤寒论46条“太阳病脉沉紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”

此条中由于风寒外郁过重，用麻黄汤后也只是病重药轻使病“微除”，但体内的阳气在麻黄汤的鼓动之下虽未及表以开泄腠理，却另僻蹊径通过鼻衄使郁遏在络脉中的营血排出，从而起到了通调经脉的作用。经脉已通，营卫既畅，故可未经发汗而抗邪病愈，当然也有未曾服药也致衄的情况，这种衄便是机体自主抗邪的途径，如伤寒47条所言的通过鼻衄自愈的例示。也有如55 条所言的外邪太重通过衄不能自愈又服麻黄汤助其调和营卫之力而愈的例子。这些不同的形式体现的都是调和营卫以抗邪的机理。

2.2 风重于寒之“中风”证

风为阳邪，其性开泄，袭表之后，开泄腠理，使营阴外泄，这又导致了卫气失于制约过于亢奋浮盛而发热，这是一种病理状态下的汗出，这种汗出不仅不能调和营卫，反而会使本已失于调和的营卫更加失和，故投以桂枝汤辛甘发散以调卫，酸甘化阴以和营，使本已减损的营阴得复，失于正常运行的卫气得调，以达营卫调和之功，从而风散寒祛而病愈。

2.3 湿邪在表

湿为阴邪，与津液同类，其侵袭人体后又因其重浊粘腻而更难以祛除，故在《金匮·痉湿暍病脉证治》中在运用大量化湿药中又重用了汗法，如此全身气机得畅，营卫得调，则药物祛邪之力便大大加强，这一点在防己黄芪汤中体现的最明显，此方中只运用了四片生姜，方后注却言“令微汗，差”。这里几乎没有运用发汗之剂，那么让病者汗出的目的自不是同以上两条那样为散风寒之邪，其目的自然也是通过调和营卫与全身气机以助化湿药祛湿了。

2.4 历节 

历节由于风寒湿流注关节而致，既已流注关节，就不同于上篇所述的湿邪在表了，但在治疗历节的方药中却依旧重用了桂枝、麻黄、生姜等发汗药，这里的意图就更为明显了，既无表证，却用解表药，若非取汗法调和营卫，通畅一身之气的作用又会是什么呢？如此则气行湿自化，营和邪自退，而这些方子未用覆取微汗的原因，则在于表无外邪，不需开泄腠理以助营卫畅行，通过药物自身的作用便已足够了。

2.5 血痹

血痹因气血不足，外邪侵袭血行不畅，阳气痹阻，方用黄芪桂枝五物汤其中生姜加倍重用至六两以辛散而行气通痹，全方以桂枝汤去甘草仍取其调和营卫之功而行营卫以通脉，所谓“痹者，闭也”，故营卫通畅脉和无阻则病自愈，此亦血行风自灭之意。

2.6 水饮

《痰饮咳嗽病脉证治》篇中对溢饮的主治方为大小青龙汤，其治疗仍主用汗法以化饮，而饮为水之聚，仅凭微汗出的汗量是无法将积聚于体内的水饮祛除的，而这里所以能化饮仍是运用了汗法的调和营卫之功，所谓血不利则为水，气又是津液布散运行的动力，因此，通过调和营卫使气行血利，则水饮便随之而化。《内经》所言的“开鬼门，洁净腑”即是此意。

在后篇的水气病中对风水、皮水、黄汗的治法也脱离不了汗法，如麻黄附子汤，甘草麻黄汤，桂枝加黄芪汤等等方药也为此意，在此不再赘述。

2.7 差后劳复病

伤寒393条枳实栀子豉汤证方后注也提到了“覆令微似汗”，这个方子是治差后劳复之热复扰胸脘的病证，由于大病新差之时过劳而复发旧疾，此时正气未复，余热未清，又因过劳而伤气血，因此出现了虚热内扰之象，而此证并无表证却采用了覆取微汗法，其用意再清楚不过，那便是取汗法之调和营卫之功而使气血重归于正常的运行状态，故在下气清热之剂中取汗以调营卫，如此则阴阳调和，而由于过劳而生的虚热自然则在调和的“阴阳自复”中得以缓解消除。

3 从自汗看汗法调和营卫之功

一个人的汗出，同样也是人体之气（包括营卫之气）调和的反映，因为汗出于玄府，玄府的开合又有赖于卫气功能的正常，而卫气功能的正常又是建立在营卫调和的基础上的。同时玄府又属皮毛，而肺气主皮毛，又主一身之气，故汗出又是肺气及一身之气正常的反映，此外，肺“通调水道，下输膀胱”“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，故汗出也能反映三焦膀胱之气的通畅，所以伤寒71条五苓散证方后注言及“多饮暖水，汗出愈”，五苓散方所治为三焦蓄水证，水蓄于三焦，非三焦气机通畅不能除，其一旦通畅，则由于水气阻滞的卫气司开合的功能便得以正常，故玄府开泄而汗出，故曰“汗出愈”。

总之，汗法调畅气机的作用可表现于多个方面，通过这一作用，可行气，可通脉，可和阴阳，可祛寒热，而在不同的方剂组成中又表现出了不同的用途，在临床中当随证而用，决不能妄用，徒耗正气。