第二章 少阴病纲领
1.“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”
本条是少阴提纲,是少阴病理阶段的脉证特征,即是少阴病理界说,凡具此脉证的即为少阴阶段。
少阴病三字即赅括无热恶寒。仲景说:“无热恶寒者发于阴也”。所以,凡说阴病即指无热恶寒,凡说无热恶寒即指阴病。无热恶寒、脉微细、但欲寐,在病理上是一个整体,是少阴病所独有的证状表现。脉微细是循环机能衰弱的脉据,而身寒欲寐正是功能衰弱和体液缺乏在体表部的反应。所以说少阴提纲是少阴病理界说又是少阴病的辩证纲领。脉微细与身寒欲寐是相互证明的东西。脉微细是气虚血衰的脉征,身寒欲寐被脉微细所证明为阳虚于表的证候,而身寒欲寐也证明着脉微细是气虚血亏的病机。证与脉必须作为一个证候的整体看待,如果把证与脉分割开来,孤立地看待就不能认识病理过程的本质。比如说,四肢逆冷这个证,在脉微细的证状中是少阴证,若在脉乍紧心下满而烦中则为阳明证,若在脉弦细腹中疼胸胁满中则为少阳病,如瓜蒂散、四逆散证中皆有四逆。所以任何一脉一证必须在病理过程中脉证的整体中看待,才会得到本质的认识。
本条山田正珍认为:“但字下脱恶寒二字,当补之”。其实不必,仲景既已指出少阴字样,即赅无热恶寒。但欲寐之但字,是只、仅之意。按《史记·刘敬叔孙通列传》:“匈奴匿其壮士肥牛马,但见老弱及羸畜。”但欲寐是观其头而知,因而就有头不痛、项不强,无发热及其它证,只神疲欲寐,这活现出一幅脑血循环不足的神志不清的面貌。陆渊雷先生认为本条提纲太简略,不足包举少阴之证候,其实不然。提纲证应是本经一般性的典型的脉证,而且不仅为本经所特有,同时是本经单独具有的病位、病性和病势,并不须包罗各个具体过程中一切脉证表现。本条少阴提纲完全具有少阴病的一般性病理证候,即表病位的阴性病理过程,所以不存在简略与否的问题。
2.“少阴病,下利,若利止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。”
蜷音拳,肢体曲缩叫蜷。
此条冠以少阴病即赅是提纲证。恶寒而蜷卧是体温不足时肢体蜷曲之卧态。大凡体温升高发热的病人,多扬手掷足,以利于发散身体热量,而体温低落恶寒的病人,皆肢体蜷曲而卧,欲保存身体的热量。少阴病下利,是少阴合并太阴过程,因少阴为阳虚表寒,下利为里寒,里寒为太阴。若利止而手足温是胃肠机能恢复,向阳发展的趋势。因手足为远心端,循环机能衰退则手足先寒,而机能恢复手足得血则温暖,胃肠得血则利止。少阴与太阴合并是表里虚寒的危证,阳回利止手足温是向愈的表现,所以说可治。
3.“少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。”
此条亦是少阴太阴合并过程,与上条相互发明,本条与上条都是恶寒身蜷而利,上条是利止手足温,阳气恢复之证候,故可治而愈;本条是利不止手足逆冷,是夺精亡阳之证候,所以说不治。所谓“不治”即难治之意,不可解为必死之证,当以大剂通脉四逆加人参汤以救之。恶寒身蜷下利二阴合并之证候,可治与不治在于手足逆冷与自温之间。在阴性病理过程中,手足的温、冷是测候阳气消长的指征,也就是测候循环功能进退的指征。旧说四肢为诸阳之本,即此意。阴性病的进退或生死,全据阳气的消长存亡。处于远心端的手足,对循环功能的进退是比较敏感部分,同时也是最易察知的部分。恶寒身蜷而下利,一身表里虚寒,下利复夺其阴,若利自止而手足自温,无疑是阳气来复。因手足得血而温,胃肠得血而功能增进则利止。假如手足逆冷,乃阳消阴长的证候,亦即心力趋向衰竭的表现,所以说不治。少阴与太阴合并恶寒身蜷下利,病势为表里虚寒。表里虚寒,以里寒为主,因机体的动力以胃阳为本,胃气存则内动力有所依存,若下利不止则万无阳回肢温之希望。所以少阴太阴合并过程,只有利止手足温的阳回证候,绝无利不止而手足温的二阴合并过程。
4.“少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。”
此条是少阴病阳回可治的机理。少阴病脉微细但欲寐,恶寒身蜷为阳虚表寒。时自烦欲去衣被是病人阵阵心烦发热。烦恼时即不恶寒身不蜷,不烦时则恶寒身蜷。烦赅发热之意,欲去衣被一语显然是不恶寒而发热的病情。烦热是阳性病证,所以说少阴病自烦是阳回的证候。陆渊雷先生认为:“欲去衣被即躁扰见于外者,下文屡言烦躁者死,决其不可治也。”
按:自烦欲去衣被与躁扰不同。躁扰是神志不清、意识模糊时手足做无意识的动作。时自烦欲去衣被是病人意识清楚时的病情。烦为心胸郁热不安,躁为躁扰不宁。烦为阳热,躁为阴虚。
5.“少阴病,吐利、躁烦,四逆者死。”
少阴病脉微恶寒欲寐,吐利,是少阴太阴合并。第三条说少阴病恶寒身蜷而利,手足逆冷者不治,此条为少阴吐利躁烦四逆之死证。吐利见于少阴过程,不仅表里虚寒,吐而且利,阴液丧失最速,四肢厥冷已见心力衰竭,躁烦已见手足妄动,神志不安。此条乃阳亡阴竭之势,所以仲景指出死证。
6.“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者不死;脉不起者,灸少阴七壮。”
少阴病吐利是合并太阴。此条少阴病是脉沉或微细而反发热手足不逆冷,虽有吐利,因手足不厥,反发热而知循环功能尚对远端维持较好的供血情况,从而可知肠胃组织的供血尚可,所以仲景作出不死的预后。此条应注意到少阴病吐利过程中自始即手足不冷而发热,并不是少阴恶寒身蜷肢厥吐利而后手足自温反发热。若少阴开始即恶寒肢厥,吐利发生后决无手足自温反发热的机制。正因为少阴开始即手足不冷反发热,所以知道吐利可自止而不死。脉不至是因吐利一时性脉闭,所以可灸少阴而脉还。若少阴恶寒肢厥吐利而脉绝,灸少阴是无济于事的。千金翼与成本作脉不足,脉不足三字难解,应是脉不至。因手足不冷反发热,知循环机能尚可,脉虽一时不至,但决其脉必有,所以说灸少阴七壮。常器之说少阴穴指太溪二穴,在内踝后,跟骨动脉陷中。
7.“少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者死。”
上条少阴病虽吐利但手足不冷反发热,知循环功能尚可,所以虽脉不至可灸少阴而脉还得愈。本条少阴病四逆恶寒身啳脉不至知循环已衰竭,同时不见阳烦而只见阴躁,如内动力已濒于灭绝,所以预言其死。由此可知,阴性病理过程的生死,全凭阳气的存亡。若阳气存虽表里虚寒吐利亦不死,如阳气亡失虽无吐利之里寒亦难得生。
8.“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”
此条是热病论家的文字,不是仲景之言论。仲景以太阴、阳明为里,即以肠胃为里,此与少阴提纲之义不合。少阴脉细沉数不可发汗亦与伤寒少阴理法不符。少阴病脉沉反发热有麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤微发汗两条,证明少阴脉沉有可汗机转,同时证明少阴病位在表,只有表病才有可汗解的机转。本条是热病论家的言论,热病论以三阳为表,可汗,以三阴为里,可泄。热病论之少阴证为口燥舌干而渴,与伤寒少阴绝不相同。方有执、喻嘉言等人以热邪入里为解,理不可从。
9.“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚尺脉弱涩者,复不可下之。”
此条理法无大错,但似非仲景文字。少阴脉微不可发汗于理亦通。少阴病阳已虚脉若涩者复不可下,理亦是。细勘少阴病篇,并无可下之证,亦无用下法,但何故出禁下之戒律。少阴篇中有大承气汤证三条,但都是阳明证误入少阴篇的。除此之外并无少阴疑似之可下证,所以不必出禁下条文。本条当是热病论家的文字,热病论少阴病禁汗而用泄法,若尺脉弱涩者则不可下之,这完全符合热病论的理法。但前人注伤寒多顺文作解,以致少阴理法混乱。即清代伤寒家柯琴亦难免千虑一失,如柯氏注此条说:“少阴为阴中之枢,故所主或寒或热不同,或表或里之无定。”“少阴一经,兼水火二气,寒热杂居,为病不可琢磨。其寒也,证类太阴;其热也,证类太阳。”然而根据仲景少阴病理界说及少阴篇内容来看,并无水火相兼,亦无寒热杂居。其中证类太阴者乃少阴与太阴合并,证类太阳者乃太阳与少阴相互转化的过渡阶段。柯氏所指水火寒热错杂者,乃阳明大承气汤证三条混入少阴而误认为少阴病,所以柯氏说寒热错杂、表里无定,并由此而发生上述一切错觉。然而仲景六经病理界说分明,表里气机阴阳寒热俱赅于病位病性之中,病理分明,次序井然。以病位、病性相区分的伤寒六经病理过程,必然会依据病位病性而澄清一切错简和杂乱。
10.“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。”
本条说少阴病下利止,自然是指脉微细欲寐恶寒四逆而下利的少阴、太阴合并过程。今利止而头眩自冒,可知并非阳回利止,乃胃肠功能衰竭,内容物已尽而利止。脑组织严重缺血而眩冒。此乃阳亡阴竭之证,所以言死。
11.“少阴病,六七日,息高者死。”
息高为呼吸极度困难,张口抬肩,呼气多而吸气少,呼吸动作只限于咽胸部,腹及两胁全无呼吸动作,此为肺气将绝的证候。在少阴过程中息高出现在心力衰竭时,所以是少阴的死证。临床中,见息高的大多不出一日即死。
12.“少阴病,脉沉微细,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁不得卧寐者死。”
本条证少阴脉沉微细欲卧,已是阳虚病况。若更汗出亡阳益虚,不烦自欲吐是里寒上逆,至五六日下利又合并太阴,表里虚寒之势已成。复烦躁不得卧寐是手足躁扰不宁,甚至不得安卧,此是心力衰竭之候,临床上常出于死亡之前。
13.“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,紧脉反去者,此为欲解也;虽暴烦下利必自愈。”
按:紧脉主寒主冷,但较沉微细弱脉为轻。紧脉,《濒湖脉学》中说:“往来有力,左右弹人手,如转索无常。”《诊家直诀》中说:“紧有形细而坚,亦有势艰而撼。撼者,左右弹也。”本条文中的紧脉当是因寒冷而致血管收缩出现的形细而坚、往来有力的紧脉。若如按绳索,脉体屈曲不平,呈迂回曲折状的紧脉是动脉硬化,脉管缺乏展性的表现。
紧脉虽主寒冷,但与沉微细弱脉不同。沉微细弱为循环功能衰弱的表现。紧则只主寒冷,尚不至循环功能衰弱。如少阴脉紧至七八日下利,若脉微手足冷是少阴合并太阴过程。今脉暴微,即由紧突然变微。微脉由阳衰气血俱虚,当手足厥冷。今脉暴微手足反温,知不是阳气衰微,乃邪势已退的反映,所以说是病欲解除的证候。虽然暴烦——心烦发热,下利必自愈。所谓“自愈”不可作观望等待解,应是作为良好的预后解。本条据脉证变化所作的预后是以病理为依据的,同时反映出少阴病进退变化总是以阳气的消长为转机的。
14.“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。”
此条不可解,少阴中风不知是何证状,脉的阳微阴浮按钱潢说阴阳指尺寸。但寸微而尺浮之脉象又不知如何成为欲愈的证候。六经病中皆有中风一条,除太阳,少阳二条以外,皆不能理解。
15.“少阴病欲解时,从子至寅上。”
六经病各有欲解时一条,其理难解。
16.“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”
按:仲景少阴病定义是表病的阴性病理过程。少阴病脉微细但欲寐,欲吐不吐心烦是少阴病。少阴病欲吐是胃寒上逆,有并发太阴之趋势。心烦为阳回之机转,但自利而渴非少阴证,太阴自下利而不渴,自利而渴亦不是太阴证。凡阳虚皆不能化水,所以凡阴性病皆不渴。以虚故引水自救来解少阴自利而渴是背离阴性病理的。小便色白者以下文字便信口开河。小便色白不能作下焦寒的证候,只可作为无里热的证候之一。本条不是仲景文字。
17.“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽疼而复吐利。”
伤寒病人脉阴阳俱紧见于太阳。太阳汗出亡阳向少阳转化,有汗漏不止脉沉恶寒之桂枝加附子汤证。若太阳病脉阴阳俱紧汗出亡阳属少阴,是完全符合六经病理的。太阳病汗多亡阳则传少阴,但法当咽疼而复吐利一句不是仲景文字。太阳汗出亡阳不必有咽疼吐利的结果。所以用“法当”二字不妥,“法当”只能用作必然或法则之意。
18.“少阴病,咳而下利,谵语者,被火劫也,小便必难,以强责少阴汗也。”
本条少阴咳而下利,乃阳虚水气为病,见本篇第三章第3条真武汤条证。本条证当以真武汤治疗,若以火劫迫汗,亡阳又伤其血,所以谵语小便难。造成这一后果的原因就是以火劫迫少阴汗。
19.“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”
少阴病脉沉或微细身寒欲寐之证,若八九日一身手足尽热是少阴病并发蓄血证,以热在膀胱即血蓄在膀胱。由于循环功能衰弱,血管收缩管腔改变,以及血液在病理因素的作用下发生物理和化学上的变化,而导致局部瘀血,这是造成少阴膀胱蓄血的原因。但在八九日阳回之后,瘀血组织发炎,引起一身手足热,瘀血破溃则造成便血,因血在膀胱所以必便血也。
少阴过程继发膀胱蓄血与太阳过程之膀胱蓄血机制大致相同。此条未出治法,但凡蓄血证,瘀血破溃排出则病愈。太阳蓄血,因蓄血组织破坏,有害物质进入血液而引起抗御反应,而且会累及脑神经发生如狂之证,所以用桃核承气汤攻瘀逐邪。少阴病蓄血一身手足尽热亦是阳回后的抗御反应,但无如狂之证。如须用药可于桃核承气汤减大黄加阿胶蒲黄之属。
20.“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。——未知从何道也,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。”
此条少阴病但厥无汗,乃是指恶寒肢冷,无汗为阴性病的特征。无可汗的病势而强发其汗,必动其血。所谓“夺血者无汗,夺汗者无血。”强发汗之法指温针、用火以及其它攻表之剂。“必动其血”是必伤其血之意。“未知从何道出”以下,词旨浅薄,不似仲景文字。其说口鼻目之出血恐未必然。往昔注家以为动其血是激动其血,而从口鼻眼目黏膜处出血,亦恐是臆断之词。
联系客服