吐酸属虚寒者忌用。
文献摘要
《医宗金鉴·删补名医方论》:“此泻肝火之正剂。肝之治有数种:水衰而木无以生,地黄丸,乙癸同源是也;土衰而木无以植,参苓甘草剂,缓肝培土是也;本经血虚有火,用逍遥散清火;血虚无水,用四物汤养阴。至于补火之法,亦下同乎肾;而泻火之治,则上类乎心。左金丸独用黄连为君,从实则泻子之法,以直折其上炎之势:吴茱萸从类相求,引热下行,并以辛燥开其肝郁,惩其扞格,故以为佐。然以本气实而土不虚者,庶可相宜。”
〖附方〗戊己丸(《太平惠民和剂局方》)
组成:黄连、吴茱萸、白芍各五两(各150g)(在左金丸基础上加白芍)
用法:上药为末,面糊为丸
功用:疏肝理脾,清热和胃。
主治:肝脾不和引起的胃痛吞酸,腹痛泄泻。
方歌:左金丸再加芍药名戊己,专治泄痢痛在脐。
主治与病机分析
- 肝郁化火 → 胁痛,口苦,舌红,苔黄,脉弦数
- 肝火犯胃 → 嘈杂吞酸,呕吐。
既要把握肝郁化火,肝胃不和的基本病机,同时通过这个方的学习,了解黄连、吴茱萸配伍使用的一些规律。因为黄连、吴茱萸相配这种方法,已经超出了左金丸使用范围。很多时候这两个从炮制方面,已经成为中医常用的一种配伍组合。
病机,肝火犯胃也是一种肝胃不和的反应。偏热证,犯胃,偏于肝胃之气上逆,所以从表现来看,由两部份构成。
肝郁化火可以有情志郁结,这个在临床上多一点,可以有外邪入里化热导致的,从[临床看到左金丸证来讲,肝郁化热化火,造成胁痛、口苦为特征,跟龙胆泻肝汤比的话,龙胆泻肝汤肝郁化火,以循经上炎为主要特点,左金丸肝郁化火,以肝火犯胃为主要特点,肝胃同病为主要特点。所以在有胃气上逆,肝胃不和的表现,特别是吞酸。肝胃不和以后,不管寒证热证造成的,往往都会有吞酸的特点。古人说,木郁曲直,曲直作酸。这个因为是肝火犯胃,偏热证,既有嘈杂,有吞酸,同时往往有胃腑的热像。提到肝胃不和,多以胃气上逆的呕吐常见。相对我们提到肝脾不和,那都是以脾不升清,泄泻、腹痛这为特点。左金丸证,它是有一组肝郁化火,胁痛口苦,和肝火犯胃,嘈杂吞酸,胃气上逆呕吐为主要表现。
由于是肝火引起,舌红,苔黄,脉弦数,是常见的舌脉佐证。
治法
清泻肝火,(和胃)降逆止呕。
方解
| 药味 | 作用 |
君 | 黄连 | 清心火 清胃热 |
臣(佐使) | 吴茱萸 | 疏肝 降逆
|
这个方由两味药构成。方义分析彼此的关系是重点。黄连擅长于清胃热,能够清心火。这里使用也可以照顾到肝郁化火,引起心火。但主要在这里有清胃热作用。有肝火要清肝,黄连,吴茱萸同用,吴茱萸有引黄连入肝经的作用。大剂量黄连和小剂量吴茱萸相配,吴萸饮黄连入肝经清肝火,所以既清胃,又清肝。
吴茱萸在方里,既看成是臣药,也可以看成是佐使药。因为从和胃降逆来讲,黄连没这个作用。针对肝胃不和,它起到加强对这个病机的治疗,仲要这个兼证,胃气上逆,起主要治疗作用。吴茱萸辛温,单用黄连过分苦寒,它使它凉而不瘀。又可以看作一个佐药,佐制药。它能引领黄连入肝经,又像使药。再加上吴茱萸能疏肝,所以吴茱萸配在这个方里,和黄连关系,吴茱萸体现了多方面的作用。既能疏肝,这个肝经有热化火,用苦寒黄连容易凉而使肝气机郁滞,肝脏喜条达恶抑郁,所以它带有疏肝特点。同时可以制约黄连过于苦寒,它可以和胃降逆,又可以引经,引领黄连入肝经,所以历来对吴茱萸分析,大概有这几个方面。它直接治疗作用是降逆止呕,所以在用量方面,为了保证这个方它是以清肝火为主,所以吴茱萸和黄连的比例是1比6。黄连量大。现在我们作为基础课学习,1比6可以使同学们了解,相差比较悬殊这个意义。保证整方是清肝火为主。实际运用当中,这是灵活的。当然用左金丸针对肝火犯胃,黄连量绝对要比吴茱萸多得多。
左金丸、龙胆泻肝汤比较
左金丸也有肝火,龙胆泻肝汤的主治的肝火上炎也是肝火,这两个都是清肝的常用方。相同点都有肝火为患,不管肝火上炎,或者肝火犯胃。
区别点,龙胆泻肝汤可以用于湿热下注,也清利湿热的作用,左金丸它不挟湿,本身左金丸证,但能和胃,又是它的特点,是肝胃同治的。这两个方不同。所以左金丸为什么不用龙胆草,胃气上逆,胃气受损伤了,不能用龙胆草苦寒,容易伤胃之品。
从功效特点,轻肝火力量,龙胆泻肝汤很强,它是凉肝猛降,又能清利湿热,左金丸清肝比较平和。清泻肝火比较平和,兼有和胃降逆作用。所以是历来治疗吞酸、口苦这一类,是个基础方,基础结构。后来这两个药(黄连、吴茱萸)成为一个基本的配伍结构。一遇到有冒酸这两个药也可以相配。偏于虚寒型的,胃寒引起这类也可以用。胃寒引起作酸,人们也用吴茱萸、黄连,可以把用量倒过来,把它称作反左金丸。仍然是一种肝胃不和,偏寒证。可以呕吐,吞酸。还是肝胃同治,这个是灵活运用了。
左金丸这里面的吴茱萸过去我讲过,吴茱萸运用当中要注意几个方面。
- 用吴茱萸,哪怕是在,后面我们讲到吴茱萸汤,习惯上用了吴茱萸要用点黄连,小量加一点。能够使吴茱萸的副作用,眩晕、胸闷、恶心这类,可以得到一个控制。控制副作用、不良反应。
- 有吴茱萸的方里,应该服药要温服,甚至于冷服,能够减轻副作用。吃了吴茱萸以后,应该是休息一下,平躺一下。一、二十分钟,一些反应才过去,反而药效发挥。因为吴茱萸本身治疗作用,是气机上逆,肝胃不和的,胸闷,恶心,头眩。
这是运用注意。所以后来用黄连都用吴茱萸炒了。
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苇茎汤
〖方源〗《备急千金要方》
〖组成〗 苇茎切,二升,以水二斗,煮取五升,去滓[60g] 薏苡仁半升[30g] 瓜瓣半升[24g]
桃仁三十枚[9g]
〖用法〗咀,内苇汁中,煮取二升,服一升,再服,当吐如脓。
〖方歌〗苇茎汤方出千金,桃仁薏苡冬瓜仁,
肺痈痰热兼瘀血,化浊排脓病自宁。
〖主治〗肺痈。身有微热,咳嗽痰多,甚则咳吐腥臭脓血,胸中隐隐作痛,舌红苔黄腻,脉滑数。
〖功用〗清肺化痰,逐瘀排脓。
〖病机〗外感风热之邪,痰热内盛,痰热瘀血壅肺(热痰瘀)而致,故咳嗽,咳吐腥臭痰,甚则脓血样,胸中隐隐作痛;舌红,苔黄腻,脉滑数。
[方解]
┌ 清肺热 ┐
君 苇茎 ┤ │┌ 两者配合,清肺 ┐
└ 利窍 ├┤ │
│└ 宣壅,涤痰排脓 │
┌ 瓜瓣 ── 清热化痰,利湿排脓 ┘ │┌ 四药合用,共具清热、排脓、逐
臣 ┤ ├┤
│ ┌上清肺热而排脓 │└ 瘀之功,为治肺痈成脓之常法。
└ 薏苡仁 ┤ │
└下利肠胃而渗湿 │
│
佐使 桃仁 ── 活血祛瘀 ┘
本方所治之肺痈是由热毒壅肺,痰瘀互结所致。痰热壅肺,气失清肃则咳嗽痰多;《内经》说:“热盛则肉腐,肉腐则成脓”,邪热犯肺,伤及血脉,致热壅血瘀,若久不消散则血败肉腐,乃成肺痈;痈脓溃破,借口咽而出,故咳吐腥臭黄痰脓血;痰热瘀血,互阻胸中,因而胸中隐痛;舌红苔黄腻,脉滑数皆痰热内盛之象。治当清肺化痰,逐瘀排脓。
方中苇茎甘寒轻浮,善清肺热,《本经逢源》谓:“专于利窍,善治肺痈,吐脓血臭痰”,为肺痈必用之品,故用以为君。瓜瓣清热化痰,利湿排脓,能清上彻下,肃降肺气,与苇茎配合则清肺宣壅,涤痰排脓;薏苡仁甘淡微寒,上清肺热而排脓,下利肠胃而渗湿,二者共为臣药。桃仁活血逐瘀,可助消痈,是为佐药。方仅四药,结构严谨,药性平和,共具清热化痰、逐瘀排脓之效。 本方为治疗肺痈之良方,历代医家甚为推崇。不论肺痈之将成或已成皆可使用。用于肺痈脓未成者,服之可使消散;脓已成者,可使肺热清,痰瘀化,脓液外排,痈渐向愈。
方中苇茎一药,现代临床上多用芦根,而鲜用茎者,是古今用药习惯不同使然。
方中瓜瓣一药,《张氏医通》认为:“瓜瓣即甜瓜子”,后世常以冬瓜子代瓜瓣,因其功用近似。
[运用]
1.辨证要点 本方为治肺痈的常用方剂,不论肺痈之将成或已成,均可使用本方。临床应用以胸痛,咳嗽,吐腥臭痰或吐脓血,舌红苔黄腻,脉数为辨证要点。
2.加减变化 ①若肺痈未成脓者,宜加金银花、鱼腥草以增强清热解毒之功;②脓已成者,可加桔梗、甘草、贝母以增强化痰排脓之效。
3.现代运用 本方常用于肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎、百日咳等属肺热痰瘀互结者。
4.使用注意 不论肺痈之将成或已成,均可使用本方。
文献摘要
《成方便读》:“是以肺痈之证,皆由痰血火邪互结胸中,久而成脓所致。桃仁、甜瓜子皆润降之品,一则行其瘀,一则化其浊。苇茎退热而清上;薏苡除湿而下行。方虽平淡,其通瘀化痰之力,实无所遗。所以病在上焦,不欲以重浊之药重伤其下也。”
实验研究:苇茎汤加鱼腥草、忍冬藤、半枝莲、白花蛇舌草,对小鼠作以下实验:①耐寒作用:给药后小鼠生存时间1个月时,耐寒时间为14.28±4.21min,对照组为10.30±2.54min;小鼠生存2个月时,耐寒时间给药组为12.15±3.72min,对照组为8.86±2.83。②对耐力影响:经小白鼠游泳实验证明,本方能延长小白鼠的游泳时间,给药组较对照组延长90.7%(30天)和105.7%(60天)。③对肝脾巨噬细胞功能作用:对小白鼠巨噬细胞摄取量,给药组肝为1.56±0.15,脾为0.68±0.08;对照肝为0.82±0.04;脾为0.41±0.03(P<0.01)。以上实验证明,苇茎汤加味能增强机体的体质与活力,并能活化巨噬细胞系统,增强机体免疫力(中医药学报,1990;6:46)。
苇茎汤主治肺痈。实际上也反应了很多组合当中,配伍组合的一些基本结构。苇茎汤原来是治疗一种风热疫毒侵犯肺脏,导致了肺脏气机壅滞,宣降失常,宣降失常以后津液凝聚不布,聚而为痰,而这风热疫毒还会搏结气血,造成气滞血瘀,加上津液凝聚,痰瘀结合,咳吐脓血,或者咳痰黄稠,所以这个肺痈证,外邪是风热疫毒,侵犯到肺脏,引起宣降失常,热邪搏结气血,津液有凝聚不布,痰瘀结合,这样造成咳吐脓血,腥臭脓痰。教材上这个字校对实没校好,写错了。不是单纯脓血,有的就咳吐,黄稠浓痰,可以伴有脓血。由于这种瘀血阻滞,痰瘀互结阻滞,造成可以有胸痛。
从舌像来看,舌红,苔黄腻,脉滑数。内有痰、瘀,这种佐证,所以从肺痈形成,原书主治和后世一般认为风热犯肺,造成肺失宣降,痰瘀互结,形成咳吐腥臭脓痰,或者咳吐痰兼脓血。现在苇茎汤,基本组合也不一定是风热犯肺,咳吐脓痰,黄痰有些都可以用苇茎汤,一些基本结构。这是使用当中的一些变化。
功用
清肺化痰
清化痰热,它偏于痰热的方面,而且痰瘀互结成脓,它除了化痰,又要活血化瘀来排脓,所以实际上祛痰、化瘀、利湿,几方面结合。这种脓痰,都有痰,痰湿和瘀血结合而成,祛痰、活血、利湿。
这个小方子,刚才我们提到,也作为一种基本结构,配在那些咳吐黄稠脓痰的各类病证治疗当中,可以作为一个组合。
方义
苇茎是君药,它能清肺热,而且有利肺气的作用。过去解释,说它苇茎中空,能够通气。实际上在苇茎本身,清肺热是它的主要作用。也有排脓作用。现在一般不用苇茎,很多用芦根,那主要是清肺热,生津了。
冬瓜子和苡仁,这两味药是利湿,利湿排脓常用,冬瓜子能利水,能够排脓,这在大黄牡丹汤里曾经提到过,苡仁也适渗湿利水,而且也有排脓作用,脓本身是痰瘀的结合。
桃仁是活血化瘀的,也是作为一种排脓的,通过化瘀排脓,同时化瘀之后也可以止痛。
苇茎汤反应了一些痰瘀结合,形成脓血的治疗的一些基本结构。
临床运用
辨证要点
胸痛咳嗽、吐腥臭黄痰,或者脓血,苔黄腻,脉数。
由于有痰湿,属于热证,所以苔黄腻,脉数,这也常见。如果这类肺痈时间长,过去有的书上还强调瘀血阻滞,新血不生,可以有肌肤甲错等等情况。
随证加减
考虑脓未成,脓已成,依照咳嗽的状况,相应加减清热解毒,或者化痰散结这类药物。如果肺痈痰瘀阻滞,肺气宣降失常,加重了痰多,气急,还可以用泻肺。咳嗽时间长,既有脓血,又可以有肺燥,所以往往结合化痰止咳润燥的,枇杷叶,瓜蒌这一类。