辛凉解表是针对的外感风热或风温初起,那这个病邪,和外来寒邪不同,由于这个风寒风热病邪差距很大,所以首先要了解,这种温热病邪侵犯人体的时候的特点,这特点掌握了,可以指导后面的具体方剂,辛凉解表的具体方剂,也就是一些共性。
第一点,相对风寒表证来讲,风热表证发病急,传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》,这又是一门课了,但这里涉及到这一类的,风热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂,要了解这样的特点,才能够理解方中的一些结构。特别是一些动态性。发病急,传变快,很多主治里边描述,反映出一种动态性。你看好多方,包括银翘散,麻杏石甘汤这些,有的同学一看,有汗或无汗,口渴或不渴,他觉得很奇怪,人除了出汗就是不出汗,这不大实话吗?除了口渴就是不渴,这不全写上去了吗?很多他写一个动态过程。因此你配方的时候,它灵活运用,不是死背上去的。方义分析就更复杂了!
风寒相对来说,它是进度慢,所以为什么第一条强调发病急,传变快呢?病人开始来的时候,医生望闻问切,开了方,回去了,那可能开始他没有出汗,初起时外邪束表无汗,他回家熬了药,服后突然在出汗,发热在升高,他说刚才医生问我出汗没,我说没出汗,现在吃过药出汗,这药还能吃吗?就赶快找医生,如果挶限于静止的看的话,医生要给他调整药了,医生问过口干不干,他说不干,现在又口渴想喝水,他又是一种动态,就是发病急,传变快,由卫分到气分,由表入里的过程比较快,所以这一类辛凉解表剂,治疗外感风热或风温初起,很要注意的。很要注意这种动态性使用。
第二点,温热病邪侵犯人体,容易搏结气血,蕴结成毒。最早期出现的热毒见证,常见的比如说咽喉肿痛。有的简称咽痛,虽然症状上这样,实际上临床一检查,都有红肿疼痛,不同程度的红肿疼痛,我们前面讲清法的时候曾经讲到过,热毒的概念,程度可以不同,但是它红肿疼痛,是反应出温热病邪搏结气血的开始。热毒的开始,所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主,但是很多都开始要配有不同量的,有的很轻,有的稍微重一点,清热解毒之品,苦寒清热解毒的。这些开始要用。
第三点,温热病邪侵犯人体,从温热学派来说,强调从口鼻而入,伤寒强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径,一个皮毛,一个口鼻,指呼吸道,指呼吸道的这一点,其中一个它是从症状出发,就很容易出现比如说咳嗽、口渴;咽痛这类,从肺向上是气道,气道到咽喉,喉为肺之门户,鼻子是肺之外窍,这构成纵向的肺系。肺系症状出现较早,比较突出,这是提到一个口鼻而入。口鼻而入还有一个概念,这类病相比风寒,传染性明显。通过呼吸道传染性明显。所以温热病学强调口鼻而入。但口鼻而入是不是不影响皮毛呢?不影响肺卫呢?并不是。所以它应该说可以从口鼻,可以从皮毛,强调口鼻,是强调它的一类的传染性特点。而临床也的确是这样,流行性这类感冒,多数偏于温病初起,或者风热这一类的,就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来。所以强调口鼻方面它有这个意义在里边,所以不能机械的说温病从口鼻而入,伤寒从皮毛而入。决然一个界限,也不是这样。伤寒,它还是要咳嗽,呼吸道的症状,温病它还是有,像银翘散证,肺卫,肺系都涉及到。肺卫还挺厉害,发热还挺高。古人有很多提法是有它们一个特点,为了区别于前人,把自己说的推向极端,经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。
第四,由于它是温邪,容易伤津耗气,这也是跟伤寒不同。伤津耗气,开始伤肺卫之气,这个也很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则,保卫气存津液。伤寒呢,温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪作用的区别。它伤津液很快,紧接着就耗气。风寒寒邪密切注意什么?伤阳气,阳气不足,首先津液不化。所以整个《伤寒论》里面,对寒邪侵犯人体要注意它伤阳气,以及阳气损伤,津液不化。所以治法用温阳气化津液。这是很突出的。整本《伤寒论》对水液代谢这方面,很重视温化、输布、运行。而真正用这种,因为它是寒邪,所以它生津止渴,这类方是有,但是侧重点不像温病学派,保卫气存津液。
外感风热,邪郁肺卫。
银翘散是《温病条辨》上很重要的方。这方虽然出自《温病条辨》,实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方,吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。它主治外感风热,邪郁肺卫证。邪郁肺卫强调外邪侵犯体表。邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系,不涉及到纵向的呼吸道,都涉及。但是它和桑菊饮一比,和其他方比,它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛。这个为特点。
从外感风热来讲,我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现,从性质来讲,风和热,风性疏泄,热性松散,侵犯体表,和体表的卫气相作用,初起阶段必然有一个邪郁肌表,毕竟是外邪,闭郁肌表的时候,有一个无汗的阶段。由于风和热基本都是阳邪,邪正相争必然发热重,恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲,恶寒发热同时并见才是表证,风热和人体体表阳气两阳相争,那发热必然重重。为什么说恶寒轻而短?初起在无汗阶段,那邪正相争于表,正气不能温煦体表,可以微也恶寒。由于温热病邪传变快,(发病急、传变快),很快就有入里之势,表热还在,里热出现很快,这时随着病邪入里,恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲银翘散主治,太阴风温,太阴肺,风温初起,但热而不恶寒者,辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了,它提到这个。这时候实际上说明表证,外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了,里热开始,早期里热也产生了,逼迫津液外泄,就会有汗了。而这时的有汗,往往是有汗不畅,为什么?体表有表邪了,汗出不畅。完整的讲应该是无汗或有汗不畅。
脉浮数,浮脉主表,数脉主热。
外感风热 | 风邪犯卫 | 发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数 |
热蕴成毒 | 咽痛 | |
邪犯肺系 | 咳嗽 | |
邪热伤津 | 口渴 | |
表热入里 | 舌尖红,苔薄白或薄黄 |
这前面温邪犯卫这一段,应该说是它的主症部份,特别是发热重,恶寒轻而短,脉浮数。这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅,反映了动态的温热病邪,在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒,可以引起咽痛,严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证。咽痛是早期热毒的一种反应。
它以温邪犯卫为主,肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒,咽痛这些是常见的主要的见症,咳嗽、口渴,这个在整体辨证当中是需要的,但做为病人痛苦方面来说,比起寒热,咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同,桑菊饮是咳嗽做主症,它是肺系为主的。邪热伤津可以口渴,早期温邪犯卫的时候可以口不渴,有开始入里了,热邪有一分入里,里热就有一分产生,就有一分伤津。至于舌像脉像,也反应出一种动态,里热出现舌边尖红,舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段,里热明显不明显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显,特别在外感风热初起时,恶寒还在,那当然苔薄白。
从银翘散的症来讲,应该说有汗无汗,口渴或不渴,舌像都反应出一个动态。所以这方的运用应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论银翘散时,动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了,整个方背下来就行。使用当中是灵活的。
病机是外感温热病邪,或者风热初起的时候,以邪郁肺卫这个系统为主。
辛凉透表。还是以发散为主。散邪为主,外感病,但是它已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快,所以提到温邪上受,首先犯肺,逆传心包,它这是强调传变很快。做为主要在表的阶段,还是透(解)表为主。结合清热解毒是清里了。
这是一类方,全面掌握的。从组成、功效、主治,一直到用药的特点,配伍特点,方解各方面都是全面掌握的,有很多代表性的。君药银花、连翘,这个又是一个疑点,历来讨论争论的很多,我当学生时,当年的老师们看法也不同。当年的二版教材,银花、连翘是君药,但秦伯未先生,《中医内科学》当时包括感冒,就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论,也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边,是清热解毒药,(银花是清热解毒头一个药,对吧?很多书都这样)它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了,银花、连翘和它用量也有关,用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段,体现的作用就不一样了。应该说全面权衡,多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足,应该说整个辛凉药,辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的,特别是银花,银花、连翘两个药都很轻,又有清热的特点,清热的特点又很轻呢,它轻清宣透,可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。
第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体,风温初起阶段,发病急,传变快,郁结程度快,它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大,能起到先安未受邪之地,就是前面一截,蕴结成毒,挡住了,不会引邪深入,因为用量不大。这个才是用在透散表邪,用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点。它整个做成粗散剂,总量一次才用六钱,18克。虽然银花、连翘用量比例较大,从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大。有清热解毒作用。
第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪,都容易兼夹秽浊。
三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处,可以用臣药来增强它。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘,本身来说,还是有种透邪作用。所以应该还是做为君药。
如果以荆芥、淡豆豉做君药的话,和君药的定义就不相符合。(君药,针对主病主证起主要治疗作用)主证这是风热表证(病机),这两味辛而微温。毕竟是温,所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。
臣药,这里有两组。第一组,荆芥、淡豆豉,在方中地位较高,而且灵活运用,这是程度比较大的。在辛温解表药中,可以说荆芥和淡豆豉,是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和,比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药,都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀!荆芥穗疏风散邪,淡豆豉有两类,有一类是偏于辛凉,有一类是偏于辛而微温,辛而微温是用麻黄水加工的,辛凉的是用桑叶水加工的,《温病条辨》上比较明确的说,这淡豆豉是用麻黄水加工的,所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药,来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了,它的温燥之性被制约了。但是它的发散的力量,这个功用给保持了,也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方,组成方剂常用的一种形式,去性取用。这是荆芥、淡豆豉,助君药散邪,体现去性取用的用法。
第二组,薄荷、牛蒡子,这两味药,一方面清热利咽喉,增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的,它有轻清宣透,发散表邪,清利头目的作用。薄荷也能清热解毒,用量大可以清热解毒,很少量可以疏肝,疏肝清肝一般用少量,就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热,既要有疏肝又有清肝,防止肝郁化热。
牛蒡子擅长于清热利咽喉,也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药,助君药,有能散邪,又能助它解毒清利咽喉。
佐药有三味,从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路,热邪多种出路,对外散,对内清,对下利。桔梗在这里既针对咳嗽,宣肺止咳,(它本身平性,寒凉方里都能配),而且桔梗和甘草相配,后面也能够利咽喉(桔梗甘草汤)。
芦根,不是口渴吗?温热病邪容易伤津吗?这里都是动态使用。口渴或不渴,这种不同阶段用量大小可以调整。
竹叶清心利水的,可以使开始入里的热,热毒从小便排出,而且有保护心神的作用,考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药,考虑到多给出路,多种途径,所以对于这温热病邪侵犯人体,外散内清,清热解毒,下利,下面可以清心利水,给热邪多种出路。
甘草可以调和药性,同时可以结合桔梗,也可以解毒利咽喉,所以这个方里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。
君 | 银花 | 清热解毒,芳香辟秽 |
连翘 | 清热解毒,芳香辟秽 | |
臣1 | 荆芥 | 辛温发散,助君药散邪,体现去性取用 |
淡豆豉 | ||
臣2 | 薄荷 | 轻清宣透,发散表邪,清利头目 |
牛蒡子 | 疏散风热、清利头目、利咽喉 | |
佐 | 桔梗 | 宣肺止咳 |
芦根 | 滋阴解口渴 | |
竹叶 | 清心利水,使热毒从小便排出,保护心神 | |
使 | 甘草 | 调和诸药 |
银翘散的配伍上有两个明显特点。
初起发热重,恶寒轻。
从开始感受风热病邪,或风温初起,可以有微恶寒,但以发热为主。初起发热重,恶寒轻,后面可以但热不恶寒,这是一个动态的。
咽痛、口渴
它重要的兼证是咽痛,常见的。口渴是根据温热病邪,入里的一种不同程度,反映的明显程度不同。
脉浮数
这是使用它的一个辨证的要点。使用的基本依据。
风寒和湿温病,夹湿的不适合使用。
不宜久煎。《温病条辨》的银翘散的煎服法要求,〝香气大出,即取服,勿过煮,肺要取轻清,过煮则味厚入中焦也″。肺要取轻清,非轻不举!做为卫分,上焦为主的,是〝上焦如羽,非轻不举″这个原则。入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲,就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成份,芳香辟秽成分,过煮则挥发了,味厚就是剩下来的、苦寒类的,那个清气分的,清里的这个为主了。所以银翘散的煎服法要求,是必须重点掌握的。它是保证这个方疗效的一个很重要的前提。当然做为剂型选择上也应该注意,这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后要煎服,煎一下,时间很短。他原来说沸三五沸,开三五开,形容它很短,香气大出,即取服,当然你做成丸剂以后会影响疗效。丸者缓也。尤其是证情较重,那更应该做汤剂,汤者荡也,因为它主散剂带有汤剂特点,药力布散快,发挥作用,吸收快。
伤津 | 加天花粉 |
热毒重 | 加马勃、玄参 |
热伤血络 | 去荆、豉,加白茅根、侧柏、栀子 |
肺气上逆 | 加杏仁 |
兼夹秽浊 | 加藿香、郁金 |
随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体,有可能产生的一些方面,我们说温热病邪发病急,传变快,伤津快,兼夹秽浊,容易蕴结成毒,以及它剂伤及到肺卫又伤及到肺系,所以这几个方面是常用的加减方法参考。伤津都加天花粉,《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉;热毒重加马勃、玄参,不仅清热解毒,还能利咽喉,因为银翘散证体现出来的热毒,咽喉是很重要的,是常见的;热伤血络就是说它发病急,传变快,很快影响到出血,伤血络是指的伤血的浅层,所以叫血络,这种时候有一定的出血现象,要加白茅根、侧柏叶,或者炒栀子这一类,这种有清热凉血,止血作用;那当然这时候里热重了,辛而微温的发散来说,荆芥、淡豆豉减少了,当然这时候一般来讲也不恶寒了,所以入里程度多,深入血分,荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的,荆芥、淡豆豉是不是减量,甚至于不用,要看它入里的状况,用它往往都是比如口不渴,还有微恶风寒明显,这种时候使用。要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢,肯定效果就差了,你就没有办法针对性的来加减使用。它药物针对不同阶段了。
如果肺系病变,引起咳嗽可以加杏仁,杏仁苦平,平性的,用来降肺气止咳。兼夹秽浊,有秽浊容易蒙蔽心窍,秽浊本身首先体现它兼湿,用藿香,有芳香化湿作用、郁金芳香能化湿,还能开窍,保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁,这都是常用的加味方法。
联系客服