上海中医药大学,上海 201203)《神农本草经》C真)是我国现存最早的药物学专著,它较为系统地总结了秦汉以前药物学发展的成就,为后世中药学的发展起着奠基的作用。而中医的另一经典一一《伤寒论》成书约在公元200-205年之间,与《神农本草经》基本上属同一时期的著作,因此,分析《伤寒论》对《神农本草经》药物学的继承和发展,一方面可以将汉代以前的本草理论具体化,以指导临床运用,另一方面能够挖掘仲景组方用药的本义,扩大方剂的应用范围。药学理论秦汉时的药学理论主要反映在《神农本草经》的序例中,虽只寥寥数语,但言简意赅,为后世中药学理论的基石。它主要记述了药物的分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则,对仲景在(伤寒论》中用药的指导思想影响颇深。1.1药物分类《神农本草经》首先以三品分类法构建了药物的分类体系,其“上药一百二十种为君,主养命以应天,无毒,多服、久服不伤人,欲轻身益气,不老延年者本上经”;“中药一百二十种为臣,主养性以应人,无毒有毒,斟酌其宜,欲遏病补虚羸者本中经”;“下药一百二十五种为佐使,主治病以应地,多毒,不可久服,欲除寒热邪气,破积聚疾者本下经。”可见书中是以药物有无毒性,主要功效是治病还是养生,是祛邪为主还是扶正为主来分类的。据笔者统计,仲景《伤寒论》中所用药物共92味(包括甘澜水、潦水等煎药溶媒)。除甘澜水、潦水、人尿、清酒、苦酒(醋)、粳米、饴、香豉、白粉、羊胆、猪肤、猪胆汁等l2味药物外,其余都为(神农本草经》所载,而且皆为常用的代表药物,属上品药物者31味,中品药物者28味,下品药物者2l味。综观(伤寒论》113方,扶正补虚、病后调理之剂其组成药物多出自上品和中品,如小建中汤、理中汤、炙甘草汤等;而峻猛祛邪、用于疾病急性期的方剂其主药多出于下品,如大承气汤、大陷胸汤、十枣汤、抵当汤等,中病即止,不可多服。但仲景在应用中绝不拘泥,特别是针对一些较为复杂的疾病,又通过扶正、祛邪药物和峻猛、缓和药物的相互配合,来达到多方面的目的,如调胃承气汤中以甘草缓和大黄、芒硝之峻猛,白虎汤中以甘草、粳米消解石膏、知母之寒凉伤胃的弊端,即在应用“下品毒药”的同时不忘以“上品”顾护正气、缓解毒性。1.2药物性味《神农本草经》序例云:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气”。据统计,一般而言,上药多为平性,下品药多为寒性;甘味药多为平性,辛味药多为温性,苦味药多为寒性。《神农本草经》虽标明了药物的性味,但记载简略,亦未明确性味与病证之间的关系,《伤寒论》中的用药可作为补充说明。发散药多为辛温,如麻黄、桂枝一类;收敛药多为酸涩,如五味子、乌梅、赤石脂;清热燥湿药多为苦寒,如黄连、黄芩、大黄;回阳药皆为辛热,如附子、干姜。仲景更是将药物性味相互配合应用,具有代表性的如桂枝配甘草辛甘通阳,芍药配甘草酸甘化阴,干姜配黄连辛开苦降,对药物性味的作用有充分的发挥。l.3药物配伍《神农本草经》以君臣佐使作为药物配伍的指导原则,“药有君臣佐使,以相宣摄合和。宜用一君,二臣,三佐,五使;又可一君,三臣,九佐使也。”又提出了宜用相须、相使之药,勿用相恶、相反之药,以相畏、相杀之药制约毒性的配伍原则。仲景之方大多君臣佐使明确,如桂枝汤中以桂枝为君,芍药为臣,甘草、生姜、大枣为佐使;麻黄汤中麻黄为君,桂枝为臣,杏仁、甘草为佐使。此外,《伤寒论》中的大量药对运用了相须相使之理以发挥最大效果,如麻黄配桂枝,石膏配知母,柴胡配黄芩,附子配干姜,白术配茯苓等等,不胜枚举。2 具体运用 2.1药物功效仲景《伤寒论》诸方中使用频次在]O次以上的药物依次为甘草(70次)、桂枝(43次)、大枣(40次)、生姜(39次)、芍药(33次)、干姜(24次)、附子(23次)、人参(22次)、半夏(18次)、黄芩(16次)、茯苓(15次)、麻黄(14次)、大黄(14次)、黄连(12次)、白术(10次)、杏仁(10次)。这]6味药中,上品药占7味:甘草、桂枝、大枣、人参、茯苓、黄连、白术;中品5味:生姜、芍药、干姜、黄芩、麻黄;下品药4味:附子、半夏、大黄、杏仁.可见仲景组方用药仍以“养性应天”、“养命应人”为主,特别对于毒性较强的药物还是慎用的。现选择几味有代表性的药物说明之。2.1.1甘草仲景善用甘草疗疾。《伤寒论》113方用甘草方7O首,可见甘草应用之广。《神农本草经》记述甘草“主五脏六腑之寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒。久服轻身延年。”仲景继承其“长肌肉、倍力”的记载,加以发挥为健脾益气补中,并广泛应用,多数方用此功效。在甘草汤和桔梗汤中,用甘草主要起到“解毒”的作用。仲景还依据其“主五脏六腑之寒热邪气”的功用,运用甘草祛除肺经的寒热邪气,以止咳化痰,在麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤中,甘草均有此作用。在《神农本草经》的基础上,仲景又广泛地运用甘草以缓和药性,使祛邪而不伤正,如四逆汤、麻黄汤、桃核承气汤和调胃承气汤;并通过配伍芍药发挥甘草缓急止痛之功,如小建中汤、桂枝加芍药汤等。2.1.2桂枝《神农本草经》述其“味辛温,主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神。”是一味以扶正为主的药物,体现了仲景方中以其为主药调和气血阴阳的疗效。而《伤寒论》中多用其解肌祛风之功效,以治疗太阳中风证,如桂枝汤。当是从其性味出发,正如《内经》所说“辛甘发散为阳”,又结合“主上气咳逆”等肺经之病的疗效发展而来,对《神农本草经》所载有所补充和发挥。另外,桂枝在治疗痹证的桂枝附子汤、甘草附子汤中体现了“利关节”之效,仲景又将治疗范围从肢体引申到脏腑,从关节引申到血脉,用在治疗“痹舍于心”的炙甘草汤中,以温通心阳;用在治疗血虚寒厥的当归四逆汤中,以通行血脉;用在治疗水气病的五苓散中,以通阳化气;用在治疗蓄血证的桃核承气汤中,以通经活血,无不体现了对《神农本草经》所载疗效的继承和发展。2.1.3人参《神农本草经》认为人参性味甘而微寒,“主补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。”可谓扶正的代表药物,而且性味乎和,并非后世所论为补气重剂,偏于温补元阳。《伤寒论》中所用到人参之方证,多在汗、吐、下之后,从《本经》原载性味出发,其功效当偏于补阴。如陈修园所说“人参功专补阴”,亡阴津之证,取其救阴之效,如理中汤、吴茱萸汤中以刚燥剂中阳药太过,取其甘寒之性,养阴配阳,以趋于中和。所以,(神农本草经》与《伤寒论》中所用的人参,究竟为现代的何种参,仍值得考证。2.1.4芍药《神农本草经》所载芍药“主邪气腹痛,除血痹,破坚积、寒热、疝瘕,止痛,利小便,益气。”这些功效当包括赤芍与白芍,因东汉时白芍、赤芍还未分。传统上认为“白补而赤泻”,即白芍以扶正为主,赤芍以祛邪为主。具体来看,“主邪气腹痛”、“止痛”、“利小便”、“益气”者多用白芍,《伤寒论》中多数方剂亦用白芍,如桂枝汤、四逆散、黄连阿胶汤等;“除血痹,破坚积、寒热、疝瘕”当用赤芍,如许宏认为,桂枝加芍药汤用白芍,主和中缓急止痛,而桂枝加大黄汤当用赤芍,可破实邪,此外,大柴胡汤、葛根汤、麻黄升麻汤,用赤芍为宜。芍药的功效十分丰富,有待进一步整理和发掘。2.1.5附子《伤寒论》中,附于是用法最为广泛的一种毒性药物。《神农本草经》云其“主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚、积聚、血瘕,寒湿痿璧,拘挛,膝痛不能行步。”其功效多指炮附子而言。如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤,取附子辛燥而祛风除湿;真武汤、附子汤、芍药甘草附子汤,取其温补肾阳;桂枝加附子汤、附子泻心汤,取其温固表阳,防止风寒侵入。仲景又根据临床经验,拓展了附子的应用范围,将其生用,并配合干姜,以回阳救逆,代表方即四逆汤,是为对《本经》的发挥。2.1.6半夏(神农本草经》中半夏“主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。”《伤寒论》中对半夏的应用可谓悉遵于此。其在大小柴胡汤中配用生姜和胃止呕,有“下气”的功效,亦可辅助治疗“伤寒寒热”及“止汗”;在半夏、生姜、甘草三泻心汤中燥湿消痞,与干姜相配辛开苦降,调节气机,治疗“心下坚”“头眩胸张”和“咳逆肠鸣”;在半夏汤、苦酒汤中主治少阴咽喉肿痛等等。《伤寒论》中半夏的应用丰富而灵活.远非后世只知半夏祛痰燥湿之辈可比。2.1.7大黄《神农本草经》所录大黄的功效亦有多方面,“主下淤血,血闭,寒热,破癥瘕积聚、留饮、宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”《伤寒论》应用大黄,除大承气汤、大柴胡汤、大陷胸汤等方中以其“破癥瘕积聚、留饮、宿食,荡涤肠胃”、“通利水谷”,桃核承气汤、抵当汤中以其“下淤血”,治“血闭”外,还在茵陈蒿汤中补充了大黄的清热利湿退黄的功效。值得注意的是,《本经》中记载大黄的功效亦有缓和的一面,如“调中化食,安和五脏”,而仲景在具体运用中通过大黄与甘草等药的配伍、剂量的增减及煎煮法的不同,发挥了大黄疗效中“缓”的一面。如原文提到调胃承气汤和小承气汤皆有“和胃气”的作用。陈修园对其功效的总结可作为经方应用大黄的最好说明,“人只知大黄荡涤肠胃,功在推陈,抑知推陈即所以致新乎?人知大黄通利水谷,功在化食,抑知化食即所以调中乎?且五脏皆禀气于胃,胃得大黄运化之力而安和,而五脏亦得安和矣。”此外,张仲景的用药,与《神农本草经》记载的药物功效相比,更加切合实际。因《神农本草经》成书于东汉道家谶讳神学最兴盛的时期,不可能不受到神秘主义和唯心主义的影响,所以书中“轻身不老神仙”之语比比皆是,而且将丹砂、云母、硝石、石英等药作为上品久服之药,自不免误人性命。而仲景《伤寒论》从临床实际出发,是大量治疗经验的记录和理论总结,自然剔除了《神农本草经》中的糟粕部分,因此至今仍对临床治疗有很好的指导作用。3用药方法东汉时期已根据药物的不同性能采用不同的制剂,《神农本草经》序例已经记载:“药性有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒渍者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可人汤酒者,并随药性,不得违越。”惜在具体用药上论之不详。从《伤寒论》中的例子来看,甘遂、大戟、芫花不入煎剂,现代研究亦证明其有效成分不溶于水;半夏不宜当散服,因其对局部有强烈刺激性,而此有毒成分不溶于水,经久加热后可被破坏;巴豆捣霜,以减轻毒性;阿胶烊化;芒硝冲服等等。采用不同的炮制和煎服方法可产生不同的疗效,如生附子回阳救逆,熟附子通络温阳;生姜发散水气,干姜温阳散寒;大黄后人攻下通便,与它药同煮或清热解毒、或活血化淤;沸水冲服,取其轻清之气,又可泻热消痞。具体运用中,又可选用最适宜的剂型以发挥最大的治疗效果,如治疗水气病诸方多用散剂,可减少水分的摄取,如五苓散、文蛤散、牡蛎泽泻散等;病情较缓或较复杂,需长期服药者,可选用丸药,如理中丸、麻子仁丸、乌梅丸;对于一些难溶性药物,仲景往往采用先制丸药,再煎丸的方法,保证药效的发挥,如抵当丸。这些都是对《神农本草经》用药方法的详细阐述和发挥。<神农本草经》在毒性药物的运用上主张采用逐步渐进的方法,“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止;不去,倍之,不去,十之,取去为度。”仲景在运用同类药物时也十分注意这一点,如应用附子,回阳救逆之四逆汤用生附子一枚,相当于今日15g左右,剂量并不大,如身体强健者可用大者一枚,不超过30g;病情深入后,用通脉四逆汤,剂量才加倍。但是并非一贯如此,如治疗痹证用熟附子,早期病邪初犯,正气尚盛,治当一鼓作气,故桂枝附子汤中用三枚附子;后期病邪已深,缠绵不去,而正气渐衰,峻猛祛邪之剂亦当减少,故白术附子汤、甘草附子汤中只用二枚附子。所以,仲景用药,具体病情具体分析,既有原则性,又有灵活性,才效若桴鼓。《神农本草经》对服药的时间亦有所论述,序例中有云:“病在胸膈以上者,先食后服药;病在心腹以下者,先服药而后食;病在四肢血脉者,宜空腹而在旦;病在骨髓者,宜饱满而在夜。”《伤寒论》中虽无相应的记载,但对六经病欲愈候的论述与此有暗合之处,皆是依照天人合一之理,充分调动自然界和人体的有利因素,发挥治疗的最大效果。3药证关系《神农本草经》虽为药物学专著,但对于病证治疗方面亦提出了一定看法。如序例中提到“欲疗病,先察其原,先候病机,五藏为虚,血脉未乱,精神未散,服药必活;若病已成,可得半愈;病执已过,命将难全。”可作为诊病并判断预后的指导原则,也即是仲景辨证论治的重要组成部分。而“疗寒以热药,疗热以寒药;饮食不消,以吐下药;鬼注蛊毒,以毒药;痈肿创瘤,以创药;风淫,以风淫药,各随其所宜”的提出,说明该书不仅“序药性之源本”,而且已开始“论病名之形诊”。据谭同来等统计,全书记载药物主治病证共170多种,包括内、外、妇、儿各科疾病。在叙述药物功用时,已经注意药证对应、主治互参,而且注意记述多味药对应一个病证,如麻黄、杏仁、干姜、五味子均主“咳逆上气”,黄连、赤石脂均主肠湃。而《伤寒论》中,前四味皆是治疗咳喘的主药,干姜、五味子相配,辛散和酸敛结合,更是治疗咳喘的重点药对,广为应用。而黄连、赤石脂虽都可治疗泄泻,但其所主病证的病机有根本不同,一治湿热致泻,功效清热燥湿,如葛根芩连汤;一治久泻滑脱,功效涩肠止泻,如赤石脂禹余粮汤、桃花汤。这种具体病因病机的区别在《神农本草经》中还未曾反映,在《伤寒论》中才达到完善,但《神农本草经》开始对药物应用进行归纳、并提炼出功效以指导临床的药证对应的记录可视为《伤寒论》方证对应之肇始。总之,仲景《伤寒论》无论从药学理论还是临床应用来看,都深得《神农本草经》之旨,不仅继承了其中的精华部分,而且多有创新,使<本经》的药物学理论走向临床,并且发挥了最大疗效。其中更有深奧和未知未详之处值得我们进一步研究。
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