《皇汉医学》苓桂术甘汤

芩桂朮甘汤之注释
　　伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　方氏曰：「心下逆满者，伏饮上溢而搏实于膈也。气上冲胸者，寒邪上涌，挟饮为逆也。动经者，振振奋动，动伤经脉也。盖人之经脉赖津液以滋养，饮物，津液之类也。静则为养，动则为病，宜制胜之。」
　　尤氏曰：「此伤寒之邪解而为饮发之证也。饮停于中则满，上逆则气冲头眩，入经则身振振而动摇。《金匮》云：『膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。』又云：『心有痰饮，胸胁支满，目眩。』又云：『其人振振而身剧，必有伏饮也。』是也。发汗则动经者，邪无可发而反动其经气也，故与茯苓、白朮以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气。所谓痰饮病者，当以温药和之是也。」
　　丹波元坚曰：「此条脉止沉紧，即为此汤之所主治矣。若吐，若下，则胃虚饮动而致之，且更发汗伤其表阳，则变为动经。而身振振摇是与身动振振欲擗地者相同，即为真武汤之所主也。…又此方专取利水以健胃，与甘枣汤有小异也。」
　　求真按：「吐后或下后云者，示腹内无充实之毒。心下逆满，谓自下方向心下部而作满也。而所以致此者，与桂枝去芍药证所致之胸满无异，大概由于吐或泻下后，内毒脱尽，同时不外其反动而气上冲之结果也。然与桂枝去芍药汤之只为胸满气上冲不同，此心下逆满，乃气与水毒相伴而上冲之征，与前者胸满之内空虚异也。心下逆满，即停水于胃部膨满之内部，又气上而冲胸，起则头眩，亦均与发心下逆满之理同。然因水毒侵袭之部位不同，故所现之症状各异也。又脉之沉紧为里有水毒之征，故仲景举此脉侯，以示本方证水毒之由来也。」
　　是以本条之病证因于水毒之上冲，故治之必须本方也。若误以发汗剂，则即为逆治矣。经，血管系也。气冲动经，使肌肉失调，身振振摇，即使身体至于振战动摇。然只有此症状而无余症，即成误治后之逆证，尚须本方为主治之意也。
　　心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　痰饮者，《金匮?痰饮咳嗽篇》曰：「问曰：『夫饮有四，何谓耶？』师曰：『有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。』问曰：『四饮有何异？』师曰：『其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。』」
　　由是观之，心下有痰饮者，胃内有停水之谓也。支满者，徐彬谓：「支，撑定不去，如痞状也(见《类聚方广义》)。」据此则胸胁支满，即肋骨弓下部膨满之意，与心下逆满同，自下向上冲上而满也。目眩，与头眩同，即眩晕也。
　　夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　短气，呼吸促迫之意。《金匮要略》曰：「凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微有短气。」如上之说，胃内若停水量多则侵凌心脏，使心悸亢进，若少量则呼吸促迫。此微饮即有少量之停水，用本方使利尿，则呼吸促迫自治。苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之云者，在短气与微饮，藉利尿而治之之作用上，示二方相若，而非主治悉同之意也。
　　伤寒，吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。(《伤寒论》)
　　【注】
　　锡氏曰：「痿者，肢体痿废，不为我用也。久而成痿者，经血不外行于四肢也。」
　　方氏曰：「此由述苓桂朮甘汤证，而有不复治之失，故云成痿之意。彼条脉沉紧，以未发汗言，此条脉甚微，以已发汗言。经脉动者，即为动经之变文。惕，即振振摇也。大抵为两相更互发明之词。久者，言既经八九日，若犹不得解，而更有不治之失，则津液内亡，湿淫外渍，不致两足痿软而不能及也。」
　　尤氏曰：「心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，邪气搏饮，内聚上逆也。内聚者，不能四布。上逆者，以不逮于下也。夫经脉资血液以为用者也，汗吐下后，血液所存几何，而复搏结为饮，不能散布于诸经。今经脉既失浸润于前，又不能长养于后，筋膜必将干急而为挛，枢折胫纵而不任地，如《内经》所云脉痿、经痿是也。故曰：『久而成痿。』」
　　求真按：「此二说虽与基础医学不大相符，然能以旧说解释本条，故揭之而供参考。」
　　水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。(《金匮要略》)
　　【注】
　　《金匮要略述义》曰：「坚者，心下坚实也。筑者，筑筑然悸动貌也。」
　　水在肾，心下悸。(《金匮要略》)
　　夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。(《金匮要略》)
　　【注】
　　胃内有停水之人，与其胃一致之背部如手掌大之部分，觉寒冷之意也。
　　四肢历节痛，脉沉者，有留饮。(《金匮要略》)
　　【注】
　　历节痛者，关节之风湿性神经痛也。关节之风湿性神经痛等证，呈沉脉者，为胃内有停水之征，则此沉脉与胃内停水为主目的，疼痛为副目的，选用适方则治矣。
　　胸中病痰，喘满咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤动而剧者，必有伏饮。(《金匮要略》)
　　【注】
　　伏饮者，即水毒之潜伏。虽不得诊为胃内停水，然有前证时，推断为水毒潜伏，用治胃内停水之剂，则此等症状不治而自治矣。
　　前数条之病证，虽无宜用本方之明文，然多以本方为主治，故列载之。如古人所谓「怪病治痰也」，实由水毒现为千变万化之怪证，殆莫得其端倪。善探仲景之论及前记诸说之真谛，以全本方之运用可也。
　　苓桂朮甘汤方
　　茯苓14.5克，桂枝11克，朮、甘草各7克。
　　煎法用法同前。
　　苓桂朮甘汤之腹证
　　自前仲景之论，以及本方祖方之桂枝甘草汤条，综合而观察之，则本方之腹、脉、外证自明矣，似无重述之必要。然前说所漏，而于临床上紧要之二三事项，不得不追加之。凡当瘀血上冲，必发于左腹部，且沿同侧腹直肌，不凭右侧而现。气及水毒上冲之际，必发于右腹部，且随同侧之腹直肌而上，常不凭左侧而现。至于此差别之理由，虽属未明，然早为古人注意。余征之于实验，亦为不伪之事实，故于本方证亦不乖此原则，而气上冲胸，心下逆满，亦必沿右侧腹直肌而发。现胸胁支满亦在于右肋骨弓下，虽头痛时亦右侧痛，而左侧不痛，或右侧比左侧痛甚。《金匮》云：「奔豚病，自少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。」
　　又于茯桂五味甘草汤条云：「手足厥逆，气自少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。」如上所云，以茯苓、桂枝为君臣药之方证，大概发作无定，故本方证亦有发作则增剧，休止则轻快或潜伏，而此发作由于心身之过劳及其它近因而诱起，是痫及惊悸等病证，即现今之神经衰弱等之神经证，所以本方多适应用于此类证也。此本方证之所以恒多不完症状，而其一定不变者，为尿利之减少或频数，与胃内停水，故用本方者，须先认此二症之存在，次肯定其心悸亢进，且更参照其余之症状后，始可用之。
　　先辈之论说治验
　　《方机》于本方之主治曰：「心下逆满，起则头眩者，眼痛生赤脉，不能开者。」
　　求真按：「由余之经验，则此眼患为水疱性结膜炎，或同性角膜炎也。」
　　耳聋冲逆，甚而头眩者。
　　求真按：「本方祖出桂枝甘草汤，此其所以能治耳聋，不仅聋且能治耳鸣也。」
　　《方舆輗》在痫、癫、狂、惊悸、不寐、健忘、奔豚等篇曰：「痫之证候千端万绪，不遑枚举，今考其目录，略述其治因。夫奔豚虽为古来一种特病，要之亦惟痫中之一证耳，是非余之管见，先贤已辨之矣。」又曰：「苓桂朮甘汤，治气上冲于咽喉，眩冒，经脉动惕，久而成痿。」
　　气上冲咽喉者，气上逆而冲至胸咽，俗云咽塞是也。眩，头目眩晕之谓。冒者何？自觉如蒙被状也。经脉动惕者，谓周身经脉时时跳动也。以上数证，经久不愈时，则足弱不能履地，遂致成痿。此四句在本论为说者所削，余采拾之，而以苓桂朮甘汤为主治。动气甚者，可加铁屑、牡蛎。曾有一荡儿患前证，一时顿仆，不省人事，病者遽招数医，皆曰难治。余诊之，形证虽似危急，其脉尚平，痫之所为也。乃与苓桂朮甘汤二帖而苏，使续服三、四十日，痊愈。凡卒厥之病，其脉平者多属痫，此义初学须知。
　　同书眩晕篇曰：「茯苓桂枝白朮甘草汤治心下逆满，气起上冲于胸，则头眩者。」
　　此方治眩晕之圣剂也，仲景虽言「起则头眩」之一证，宜善为推用，不必拘于起卧也。
　　《类聚方广义》本方条曰：「治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，脸肿，眵泪多者，加芣茨，尤有奇效，当以心胸动悸、胸胁支满、心下逆满等证为目的。…雀目证，亦有奇验。」
　　【注】饮家，系有水毒病者。芣茨，车前子也。
　　《勿误药室方函口诀》本方条曰：「此方去支饮为目的，气上冲于咽喉，及目眩，手足振掉，皆由水饮所致也。不论起则头眩者，或卧时眩晕者，但有心下逆满者则用之。若不治者，泽泻汤也。彼方始终无眩，然以冒眩，颜面有紧张之候也。又此方以动悸为的侯，易与柴胡姜桂汤混乱，然此方若颜面色明，第一脉不沉紧者，则无效也。又此方加没食子治喘息，又由水气而痿躄者有效。足或腰仍动剧者，卧时则脊骨边战动，或一身中经脉跳动，有耳鸣逆上之候者，凡本论所谓久而成痿之任何证候，此方皆可百发百中也。」
　　《建殊录》曰：「某僧请诊治曰：『贫道眼目有外障而不碍明，然看物不能久视，或勉强时则无方圆大小，须臾即渐灭，最后辄如锥芒射目中，即痛不能忍，如是者凡三年矣。』先生诊之，上气烦热，体肉动，作苓