【原文】三阳合病,腹满,身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(第219条)
【辨解】本条阐述三阳合病之证治,焦点在三阳合病。但是三阳合病需要辨明。
如前所述,《伤寒》之六经分病,只能作为大致之线索,没有截然之界限。所谓三阳合病,不独在本条,实乃阳明病之条条皆为三阳合病。阳明病热,热自三焦,此乃太阳病。阳明病燥,燥自胆腑,此乃少阳病。阳明病大便难,难在胃肠,此才是阳明病也。阳明之大便难,难于燥热客犯,故阳明病无太少不成。又,六经之阳明病谵语者,热入血室者,谷瘅者,皆病在心脉,而非病在胃腑,故阳明病又包含了心脉病。关键是,燥热并非胃腑本气过淫为邪,而是源于三焦与胆腑。
口不仁,是讲话困难,而非不辨五味,五味分辨,主要在舌,而非在口。口不仁,病机主要在脾,病因伤寒,寒邪收引筋肉,致开合不利,重者可致口眼歪斜。面垢,是脸面油腻之状,病机在肺,病因三焦淫热,但此热不仅不足出为身汗,而且不足出为头汗,但又能少少开泄头面微细脉孔,致使代谢之物,包括有机之物,渗出并淤积于表皮微细脉孔,发为面垢。腹满,身重,难于转侧,谵语,遗尿诸病证,其病机病因及病理,详参有关条文辨解,此不赘。
发汗则谵语,未必。既然太阳同病,则表邪未解,故脉腑必然湿淫,法当汗解。下之则额上生汗,手足逆冷,可能。既然阳明同病,则燥热客犯,大便为难,若以小承气,可称之为下,亦可称之为和。额上生汗,原因热微風微,下之使然。手足逆冷,原因心枢乏力,复加气血两虚,更有燥邪客入脉腑,血虚滞行,阳气疏布不及四肢之远。心枢之力,源于命门精髓,下之若闭锁命门,则致厥冷。
若自汗出者,白虎汤主之。三阳合病之自汗出,不同于太阳病自汗出。太阳病自汗出,乃是外寒与内热相搏而生汗,故无渴,与麻桂发汗,则寒热俱解而病愈。三阳合病之自汗出,更有内热蒸发津液而生汗,故渴。与白虎汤主之,用知母清热降燥于焦胆,用石膏清热降燥于胃腑与脉腑。麻桂重在驱寒于表;白虎重在解热于里。然而,若非温病,则有热必定有寒,解热乃是治标,驱寒才能治本,白虎汤者,治标不治本,实有改进之必要,可参承气汤用厚朴。温病与白虎汤,则宜。
【原文】二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(第220条)
【辨解】本条阐述大承气汤证治,焦点在二阳并病,太阳证罢,需要辨明。
如上条辨解指出,阳明病实际三阳均病,且心脉亦病。此所谓二阳并病,本义太阳先病,传致阳明为病,无关少阳,实际不然。太阳证罢,只是太阳病表证罢休,但肺藏之寒未解,故三焦仍在发热。若无三焦发热为基,则无潮热。潮热者,热之潮也,热在三焦,潮由胆腑燥淫,客入三焦化热。
但发潮热,不可谓阳明病,亦不可谓少阳病,乃是太少并病。阳明胃腑,不可能发潮热,此为定理。此潮热既非胃腑所发,又非外感,更不可能寒邪化热,源头唯在胆腑。
手足漐漐汗出,是湿热入脉,風泄为汗,但无身汗。手足出汗,以心主四肢也。或问:但四肢出汗,说明湿热更易达四肢之远,为何气血反不易达四肢之远而发厥逆?答曰:四肢出汗者,寒在肢端,热自中心向外,搏寒生湿而发为汗。寒邪入脉,先占正气虚处,四肢恰是心脉正气虚薄处,故有厥逆。又,胆腑燥邪为九阳热邪,入脉则先侵核心,肢端燥结反而不及,故四肢有汗。可见,汗出不为身汗,可但出于四肢,与厥逆之病理不悖。有太阳病伤寒,但发头汗者,原因头为乾阳首脑,寒闭不易。六经中医将手足漐漐汗出,解释为脾胃主四肢,原因误将脾胃配湿土,又将胃腑配阳明,自相矛盾,且未解汗出于脉腑。
太阳证罢,故能与大承气汤下之。大承气汤重用厚朴,为祛藏寒,此法当广之,惟不顾下焦,又当改善。大承气汤不用温热于下,或未将热燥分别,用温热于下,不等于用燥于下。厚苦大寒攻下,不妨咸温守护命门,近世有黄连上清丸用旋覆花者,其法可参。
【原文】阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满,而喘,发热,汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗,则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕烦躁,不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上胎者,栀子豉汤主之。(第221条)
【辨解】本条阐述三阳合病不可发汗,不可下,不可加温针之栀子豉汤治法。名曰阳明病,实乃三阳合病,但主要为太阳阳明病。关键要正确理解脉浮而紧。不可发汗亦需要辨明。
脉浮而紧,本有三义。其一,示太阳病未解,肺寒焦热,命门精髓增出。其二,示胆腑燥淫,客入脉腑。其三,紧者,紧急。但是,本病寒邪显然已经入里,且有汗出,当无寒热燥结之紧张,故此紧当作紧急解,即脉浮且紧急有力。
咽燥口苦,示胆腑燥淫,浅入胃腑,证明少阳已病,阳明病起。腹满,示胃腑客燥,正風被结,动化无力。喘,示肺藏有寒,佐证三焦发热。发热,示三焦热淫出表。汗出,示三焦淫热蒸发津液,经由脉腑,泄出体表,亦说明脉腑无客燥,既无外感寒燥,亦无胆腑热燥。三焦热淫外出,表寒不再,故不恶寒反恶热。寒邪入里,三焦淫热出表,交接于肌腠生湿,湿痹筋肉,故有身重。
此三阳合病,表寒入里,故不宜汗解太阳。大便未结,故不宜下解于阳明。本当和解于少阳,小柴胡法可用。但是,《伤寒》不认此为三阳合病,只以阳明论治,故不作和解之法,而与栀子豉汤,作吐解。又,六经中医不明肺寒焦热,肝寒胆燥之病理,故常入见热治热,见燥治燥之误区,不行承气厚朴,治燥热不忘治藏寒之法。
本病不可“发汗”需要辨明。本病表寒入里,其中包括深入肺藏本体,故见喘。条文谓其腹满而喘,容易误解腹满致喘。后世更有解作肺热而喘者。均为误解。发汗不能等同于解表,解表亦不能排除解肺,因此,本病肺寒未解,理当解之。解肺寒,当然汗解。肺寒得解,三焦热淫自止。若是识得燥淫起于肝寒,则肺寒与肝寒一并汗解,可谓明医。由此引出一个问题,值得好好思考。人体生病之病证,必定生命抵抗客邪之表现,那么,有病证,说明有病因,治病当要治因,不可治证。比如发热,若是体内无客寒,人体何须发热?如果见热治热,而不治寒,岂非扬汤止沸?尤其病至阳明,淫热本是因寒而起,却成病因,更容易造成治热而忘记治寒。正因为如此,才会有所谓病传三阴。六经中医“伏邪化热”之说,其中当有肺寒未治,三焦淫热复发之义。
若发汗,则躁,心愦愦反谵语者。若加温针,必怵惕烦躁,不得眠者。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者。皆可与栀子豉汤主之。栀子豉汤本在解热,吐则寒热尽去,故病愈。但是吐伤胃腑正气,非为上策,宜非吐不可才用。
太阳病76条三焦淫热犯心脉者,亦与栀子豉汤,本条可与之相参。本条若与麻杏石甘汤亦治,而且消因治机,复加拔根。
本条若是外感風温(热邪)为病,亦能表现相同病证,且栀子豉汤亦治,治理亦同,然其病理则有所不同,主要区别在无藏寒。
【原文】若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(第222条)
【辨解】本条接221条,可谓其一款。谓其阳明病,但病因在太阳三焦,与少阳胆腑。本条焦点在渴。
若渴欲饮水,口干舌燥者,燥热客入胃腑,只伤津液,尚未燥结,故与白虎加人参汤主之。白虎汤清热降燥,加人参正湿于脉腑,功能生津止渴,厚甘入肺,中和肺寒焦热,复正三焦。详参26条辨解。
与上条一样,治燥治热,不可不追究燥热因何而起,即不可但治燥热,而不治燥热之根源。本条若与麻杏石甘汤更佳。若非伤寒传变,而是外感热邪,则宜白虎人参,不宜麻杏石甘。
【原文】若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(第223条)
猪苓(去皮)
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。
【辨解】本条亦接221条,为其一款。可谓阳明病,亦为太阳病。谓其阳明病,因渴在胃腑。谓其太阳病,病因三焦淫热。本条焦点小便不利。
脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,证明三焦決渎功能失政,水液不能正常分配,但入脉腑,不入膀胱与胃腑。究其根源,在三焦发热。三焦发热,本就意味着失常,水液分配自然失常。
猪苓汤五品一味,全数薄甘入脉入焦,复正湿腑与水道。二苓阿胶,气平和解,复正固本。如此,则脉腑既能疏布水液于周身,又不会过淫外越。三焦既能正常发热,又能決渎水液,使脉腑膀胱与胃腑各得其所。此乃治本。泽泻滑石,气寒解热,更入三焦,引水下行,以利小便。此乃治标。猪苓汤治三焦失政,小便不利者,功在泽泻滑石也。
与上条一样,治燥治热,不可不追究燥热因何而起,即不可但治燥热,而不治燥热之根源。本条若与麻杏石甘汤更佳。若非伤寒传变,而是外感热邪,则不宜麻杏石甘。
【原文】阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(第224条)
【辨解】本条是对223条之补充说明,文字直白,关键在理解猪苓汤利小便之药理与治理,同时还要了解,不与猪苓汤,而与白虎汤或它方之道理。
阳明病,汗出多而渴者,当与白虎汤。汗出有两种,一是外寒与内热相搏生湿,因为有外寒,不消耗体内津液,故汗出不渴,可以麻桂祛寒于表,解病有汗。二是内热蒸发体内津液,经由脉腑出表为汗,故汗出而渴,不可与麻桂更发其汗,可与白虎汤或白虎人参汤,清热降燥,正湿生津,止汗解渴。
何以麻桂更发其汗,而白虎汤却止汗解渴?麻黄汤与桂枝汤之所以发汗,在于麻黄(兼有薄辛)桂枝薄辛,入胃入脉,气温散寒,且生風开泄,故能泄脉腑之湿淫为汗。麻黄之作用兼能解表闭。白虎汤却止汗解渴者,功在知母,清热降燥于焦胆,此乃消因。更在石膏薄辛,直入胃脉,微寒降热,寒热冲和而生湿息風,息風则止汗,生湿则补液,既汗止又补液,故解渴。
石膏亦寒,却有别于泽泻滑石,止汗解渴而不利小便,此中奥妙就在五味治方。石膏薄辛,只入胃脉而不入三焦,故不利小便。但是,泽泻滑石亦能止汗,以其薄甘入脉,功同石膏。但是,因其同时入三焦,利小便。故汗出多而渴者,不可与猪苓汤,只可与白虎汤或白虎人参汤。若不识气味治方之药理,只能死记前人经验,知其然而不知其所以然。
与上条一样,治燥治热,不可不追究燥热因何而起,即不可但治燥热,而不治燥热之根源。本条若与麻杏石甘汤而酌加知母更佳。泽泻滑石能利小便,知母更利。若非伤寒传变,则另当别论。
【原文】脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(第225条)
【辨解】本条对照上条。阐述寒邪入胃肠与膀胱,阳明病寒,实乃阳明与少阴病寒之证治,焦点在正确理解脉浮而迟。同时可以得到两点启发。
脉浮而迟,当与脉浮而紧参照理解。脉浮而紧,示肺家表皮有寒,三焦热淫出表抗寒,故精髓增出,表现于脉象为浮紧。浮迟,表示寒邪部分离开肺家,主要是表寒入里于它藏它腑,故三焦发热之需求降低,精髓增出不及浮紧。浮是基本,表示三焦还在热淫,只是不及当初,肾机命门尚未寒闭,但已感寒。三焦何以仍在热淫,因为表寒虽然入里,但肺藏还有客寒。若是沉迟,则性质全变。表寒部分入里,主要入到胃肠去了,少有侵入下焦膀胱。
表热,是指三焦有热,并且有发热之外证。里寒,是指胃腑与膀胱客寒。胃腑客寒,则正風不用,故水谷不化,且水液不能别入三焦水道,与糟粕俱下。客寒生邪風,故发下利。水谷不化,水液与糟粕俱下,故下利清谷。膀胱客寒,则命门闭合,故有脉迟,但寒邪主要在胃肠,而不在膀胱,故有脉浮。
本病主与四逆,以其温水升木,驱寒正風,且强心复脉。关键在附子,厚辛兼薄咸薄苦,五机并治。薄咸入胱入胃,温化寒邪,复正命门,归正胃風,于本病寒利最宜。余不赘。
本条有两点启发。其一,胃腑客寒而下利,充分证明胃腑不是燥(热)腑,否则寒邪不能使其伤,因为寒与燥(热)可以冲和。胃腑客寒则下利,说明胃腑原本偏寒(即次寒),但又不是极寒(极寒之腑是膀胱)。胃腑既非热腑,又非寒腑,只能是湿腑或風腑。六经中医或认为是湿腑,故有脾胃配湿土。胃腑既是湿腑,为何又同时与阳明燥金相配?又,胃腑若是湿腑,则着而不动,不动何以生化?因此,胃腑不能为湿腑,只能是風腑,如此,则与其生化功能相配。
其二,对少阴病寒必须十分警惕,稍有苗头就以四逆。若从太阴角度而言,脾虚亦能下利清谷,但脾虚之根源在肾阳不出,木无所滋,所以还得回到少阴。四逆汤可谓五机并治之法,且治热于治寒之中,治表于治里之中,治理至深至远,不赘。
【原文】若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。(第226条)
【辨解】本条亦应接224条,继续阐述阳明病寒之病证。上条病下利清谷,本条病不能食,饮水则哕,实乃“水逆”之轻。
胃中虚冷,指客寒伤正,胃風正用不行,则不能化,故不能食;不能动,故不传而满。满亦不能食,且生食逆。所谓食逆,因食动風,風动而呕,不呕则生呃。哕者,呃之重也,病因寒風,未致吐,而生呃,病机在胃腑。饮水则哕,原因水性属寒,胃腑本寒,故饮水则动寒風,腹满上逆,不呕而呃,重者为哕。
【原文】脉浮,发热,口干鼻燥,能食者则衄。(第227条)
【辨解】本条亦接224条,对照上条,阐述胃腑客热之病证。上条讲胃腑客寒不能食,本条讲胃腑客热客燥,口干鼻燥,能食者则衄,表示燥邪在脉而不在胃。
衄者,鼻出血也,病机在脉腑(血室),病因燥热湿淫,燥土则散,使脉道(岸基)易崩;热風动泄使脉破血溢。本病发热,肺焦为病,故出血于肺焦外窍,是为衄。
本病脉浮,证明脉腑湿淫。发热,证明脉腑客热,即三焦淫热经由脉腑出表。口鼻干燥,证明燥客胃腑三焦,燥淫既客三焦胃腑,脉腑难免。条文未言汗出,故脉腑湿淫无出路,必发出血。能食者必衄,说明胃腑客热,而非客燥,或者少有客燥,且客犯不深,只在胃口,故血不出于胃家。燥邪不客胃腑,则客脉腑,必有脉破血溢。故曰能食者则衄。胃家病浅,故出血于肺家。
【原文】阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(第228条)
【辨解】本条阐述阳明病兼中焦湿淫微结之证治,焦点在把握栀子豉汤专清中上二焦之燥热。
阳明病,胃家实,身热,汗自出,不恶寒,反恶热。条文以阳明病冠首,当联系到这些病证。阳明病,胃家实,本应下之,但未燥结成实,则不能下,若下,则必生变。《伤寒》之具体条文,多为阐述或论述六经病变化而设。
下之,其外有热,说明三焦热淫尚未完全淫积于内,否则可能蒸水生湿于中焦结聚,发为结胸。手足温,即无厥逆,说明心脉能枢,命门未病。不结胸,心中懊憹,说明中焦湿淫稍有结聚,压迫心机,使其懊憹,但未严重致结胸。下之胃肠空虚,故饥。下之损伤胃腑正气,且燥客胃腑,则正風不用,以致胃腑不能动化,故不能食。脉腑无大热大風大湿,且燥客脉腑,故但头汗出,而无身汗。
综合辨证,本病燥热不大,病在胃腑(处于中焦),与三焦之中焦上焦,脉腑尚未燥结瘀滞,故与栀子豉汤主之。栀子豉汤专为中上焦燥热而设,于本病相宜。栀子豉汤药理与治理,详参76条辨解。
焦热胆燥,必然藏有客寒,治燥之热,不可忘记治寒,栀故子豉汤不如栀子厚朴汤。栀子厚朴汤实乃小承气汤,以栀子替大黄者。栀子替大黄,以其病在中上焦,不在下焦。若是外感热邪,则无需厚朴。
【原文】阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(第229条)
【辨解】本条阐述阳明病小柴胡汤证治。本条可证,潮热非阳明病证,乃小柴胡证,即少阳病证,即胆腑燥淫客入三焦化热之病证。也就是说,潮热不可能发自胃腑。若潮热发自胃腑,断无大便可溏于同时。此乃仲圣临床消息,必当真,那么,阳明燥金之说,必为假。
本病谓阳明病可,以其有胃腑病寒之大便溏,此寒乃表寒入里,因为三焦发热,小便自可,故下焦不寒;谓少阳病亦可,以其有潮热可证胆腑燥淫;谓太阳病亦可,以其有三焦发热(在潮热里),胸胁苦满(病在三焦)为证。三焦发热,说明肺藏有寒。中焦尚未结鞕,三焦決渎还行,下焦不寒,气化无碍,故小便自可。与小柴胡汤,于表,和解肺寒焦热,于里(其实是半表),温补脾阳,和解胃腑客寒,于半表半里(其实是半里),和解肝寒胆燥,于肝胆脾胃之间,大治心脉,兼通水道。小柴胡汤者,治机消因,寒热俱解,表里同治,健运中枢,和平非攻,上上之策。中医大法,可谓隐于柴胡。
【原文】阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(第230条)
【辨解】本条继续阐述阳明病小柴胡汤证治。名为阳明病,以其不大便而呕,但病因出自少阳胆腑与三焦。胁下鞕满,证明病机在三焦,病因热燥湿淫。上条满而不鞕,本条满而鞕,病情往痞鞕进了一步,基本形成上焦积热,下焦积寒,中焦燥湿结满之格局,说明胆腑燥淫主要客在中焦。
舌为心脉之窍,又处咽喉,故舌象反映心脉,亦反映胃腑肺藏,并通过心脉反映其它藏腑。白胎者,示肺藏与胃肠(肠部)有寒,三焦与胃肠(胃部)有热,寒热交接生湿水,寒胜色白,有燥色黄。本病白胎,表明下焦寒盛,燥淫未入胃脉,只是热邪客入胃部,故生呕,或者燥淫稍客胃腑。同时也表示脉腑湿淫,且寒略胜热,其脉当浮而迟弱。不大便者,非热燥结鞕,乃是寒燥生结,当为初鞕后溏。
可与小柴胡汤,和解肺寒焦热,肝寒胆燥,解除中焦燥结,通调三焦上下,复其決渎之常。同时,胃腑上热下寒之局面亦得以解除,正風复用,胃气因和。脉腑本有寒湿,得姜夏参草大枣,一众温和,故身濈然汗出,寒热俱解。虽谓身濈然汗出而解,当知大小二便必然自和。
【原文】阳明中風,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。刺之小差,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(第231条)
【辨解】本条与上条对照,阐述燥热胜寒,且中焦未燥结阻隔,燥邪主要作于脉腑之小柴胡汤证治。
阳明中風,是指病起中風,传里较快。脉弦浮大,示脉腑客燥(弦),热盛而湿淫至极(浮大)。短气,证明肺藏有寒,且胸胁湿淫积聚,压迫肺机。腹都满,指三焦上下皆满,包括淫热蒸水化湿,而满于三焦,胃腑燥结无風,水谷不化而满。胁下及心痛,证明中焦湿热郁蒸,热伤筋膜(痛)。久按之气不通,证明此气乃湿淫之气,非呼吸之气,且热蒸积聚。鼻干,证明三焦客燥,湿结中焦,使上焦无雾。不得汗,证明脉腑燥结无風。嗜卧,证明中焦无痰结,故能卧,且久病耗精,故喜卧。一身及目悉黄,证明脉腑湿淫燥结,且病势严重。本病目黄,更加证明发黄之证,必有肝机病变,即肝寒胆燥。小便难,三焦热盛,蒸水化湿积聚中焦,又蒸水入脉,使膀胱无源而小便难。有潮热,证明三焦热淫,且胆腑燥淫,客入三焦化热。燥客胃腑化热,邪風不致呕逆,而时时哕。脉腑湿淫至极,以致局部流溢于肌腠发为肿。本病耳前后肿者,以头面手足离心远,而正虚邪乘,風邪泄湿,却不能达于皮表,而积于皮腠之间,是为肿。刺之,不解病因,故小差而不能愈。无汗,故外不解。病过十日,脉续浮者,证明太阳仍病(三焦仍在发热),故与小柴胡汤,内外同治。
【原文】脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(第232条)
【辨解】本条应接上条,对照脉弦浮大,阐述脉但浮之证治。脉但浮,无余证者(当无汗),说明病未入里,只需解表,故与麻黄汤。
若不尿,是指无尿,而非小便难,此乃病至极限,加上不得汗,身目俱黄,腹满加哕,治之难矣,故曰不治。以现代医学言,此病多为肝病至腹水阶段。
在治方医学看来,此病还是可治,但要打破所谓汗吐下之少阳禁忌,同时认识到肺寒才有焦热,肝寒才有胆燥之病理。更需了然,五味有厚薄之别,之入藏入腑各有不同,故寒温完全可以同用,治藏寒以温,治腑热(燥)与寒,宜以柴胡之和解为基。又考虑到久病耗精,故适当补其后天精髓,补后天精髓者,非药草所能及,唯有五谷糜粥。
【原文】阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻下之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(第233条)
蜜煎:食蜜七合
上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如胶饴,搅之勿令焦著,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则鞕。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。疑非仲景意,已试甚良。
又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。
【辨解】本条阐述发汗引起胃腑虚燥之证治,焦点在津液内竭,当明其理。
自汗出,证明燥邪未客脉腑。小便自利,证明三焦无燥客。燥邪既未客脉腑,又未客三焦,可见尽入胃腑。
若发汗,小便自利,病理有二。其一,说明三焦虽热,但決渎正常,水液未入脉腑外越为汗,亦间接证明燥邪未客三焦。其二,此汗所出之津液,非自三焦,而自胃腑,故曰津液内竭。
将病理归为津液内竭,隐藏胃腑客燥客热,方能使津液入脉,外出为汗之真相。胃腑津液入脉,非如抽水机般使胃腑津液丧失,而无关胃腑客燥客热。试想,三焦本为水道,出汗抽水,应当先抽三焦才是,今反先抽谷道之水,岂有此理?可见,胃腑谷道之水,绝非被动由出汗抽走,乃是客燥客热蒸发,入脉外出为汗,故解燥解热方为正途。
蜜煎以其甘平微寒,解于导三焦之水入肠。猪胆汁加醋亦解。但两者均解于肠道病机现场,乃是小技治标,寒根热淫犹在。但,虽为小技,却包含至理,可见古人对生命内观之深刻,远非今人之解剖可及。
猪胆汁之药理与治理,需要辨明。猪亦为倮虫,与人同属五行之土,故猪胆之性与人胆相通。猪胆汁,医书皆谓其苦寒,于本病下燥屎,似乎不假。然而,于315条之厥逆无脉,与白通加猪胆汁汤,却又不通。胆腑,乃是天九燥腑,热极之腑,过九则是一,一乃寒极之气。胆汁极苦,而未咸,故胆汁未过九。由此参悟,胆汁乃天九之物,其性极热。治方医学认识身黄之病理,乃胆腑燥淫,客犯脉腑,与西人发明胆汁流入血脉使人发黄,不谋而合,可见,胆腑确为燥腑。治方医学更认为,胆腑与肝藏共同构成变血生髓之机关,亦精髓异出之机关。胆汁之中,不仅有后天乾阳精髓,当有先天太极元气,因为先天太极元气,乃生产后天乾阳精髓之种子。先天太极元气,其数为O,其中和之力,无以伦比。本病大便燥结,复与猪胆,乃尊《素问·至真要大论》“逆而从之,从而逆之”。治方医学讲,燥湿致尽则散,意义与《内经》相通。热燥之结,外燥内湿,若将内湿燥尽,则一盘散沙。猪胆汁之用,燥其内湿也,故曰如一食顷,当大便,出宿食恶物。加法醋者,以其厚酸气平,中和燥淫,正湿增液,待燥屎化开,便能润下。
【原文】阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。(第234条)
【辨解】本条阐述阳明病表寒(風)未解之脉证并治。关键要把握脉迟之表未解,意味着風寒入里。
此脉迟,当是浮迟,而非沉迟。脉浮迟,说明三焦热淫出表减退,命门精髓增出减缓。脉迟,既有中風脉缓之义,又有寒邪入里之义,亦即三焦淫热内撤之义。
微恶寒,是体表風寒未解之明证。若是但有发热,于《伤寒》及六经中医,不可谓表未解,但于治方医学,亦属于表(三焦)未解。汗出多,说明此汗之中,不仅有表寒与三焦内热相搏生湿之汗,更有三焦内热蒸水化湿之汗。亦说明脉腑无燥结,此寒乃天三次寒。有此汗,证明三焦热淫客入胃腑,方为阳明病,否则就是太阳病。汗出无燥,故宜桂枝汤。
桂枝汤有芍药为用,在此再做辨明。芍药,薄苦气平,入肺入肝,和解肺寒焦热,肝寒胆燥,此乃寒热并治,治在根本。故桂枝汤作为群方之冠,不可无芍药。打个比方,桂枝汤有无芍药之别,犹如鳯凰与家鸡之分。
【原文】阳明病,脉浮,无汗,而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(第235条)
【辨解】本条对照上条,阐述阳明病表寒(燥)未解之脉证并治。关键要理解喘自肺寒。
本病无汗,证明病因为天一寒燥,闭结出表之脉孔。喘者,证明寒邪由表入里,深入肺藏本体,伤害肺藏正气,阻碍肺机呼吸功能。脉浮,说明脉腑湿淫,且精髓增出。此脉湿淫,不独寒热搏湿,亦有三焦淫热蒸发胃腑津液入脉,否则,不为阳明病。本病当是太阳阳明并病,故曰发汗则愈。无汗有燥,此燥为外感天一之寒燥,故宜麻黄汤。
【原文】阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(第236条)
茵陈蒿六两
上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
【辨解】本条阐述阳明病身黄之证治与病理。焦点在辨明瘀热在里之意义。
身黄,病机在心脉(湿土),病因燥邪,病理多处阐释,不赘。概括而言,身黄有二。一是燥热湿淫身黄,即脉腑湿淫,客热客燥,此黄多亮;二是燥湿身黄,即脉腑但有客燥,此黄多暗。可见,条文所谓瘀热在里,此里指心脉,此热包括三焦淫热,但关键是胆腑淫燥。
茵陈蒿汤,三品味苦,治方皆在肺焦肝胆。茵陈,厚苦气平,和解肺寒焦热,肝寒胆燥。从临床经验看,其功能主在降燥。栀子大黄,厚苦气寒,清热降燥,栀子功在中上,大黄功在下焦。本治方消因,而不治机(心脉)。病因得解,脉腑燥热湿淫不再,身黄自消。同时燥热得解,三焦決渎复正,小便自利,则燥热淫邪随小便而去,故尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减。黄从小便去,不仅脉腑燥邪从小便去,胆腑燥邪亦随小便去。又,茵陈之味,更具持久之薄辛,此乃笔者亲尝所知。薄辛入胃入脉,故茵陈之治黄,不仅治在肝机,更直接治在脉腑。
如上所述,茵陈蒿汤之治黄疸,不仅治在肺焦肝胆,更是治在脉腑,其治理是清热降燥,捎带和解藏寒。因此,黄疸没了,是燥热病因消除了,如果肺肝之寒未解,则可能复发,有临床可证。只有小便不黄了,才算燥热清完了,否则,身黄即退,亦可能复发。
在此再一次强调指出,若非温病,无论病传哪里,有一分淫热则必有一份客寒,凡治燥热,当不忘治寒,寒邪去尽,才算除根。大承气汤用厚朴之义,应当广之。
【原文】阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽鞕,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(第237条)
【辨解】本条阐述阳明病胃肠出血之证治。可参227条阳明病衄之辨解。本条焦点在于辨明喜忘。
本病关键病证,是屎虽鞕,大便反易,其色必黑。病机在脉腑与胃腑,病因燥邪。病机在脉腑者,以其为血室也,凡是出血,无论何处,均出于脉也。病机在胃腑者,以其血出于胃腑,且大便鞕也。其血非鲜,说明出在上部,故大便色黑。若是出在下部,当大便之时出鲜血也。久瘀血之久者,一两个时辰足以令鲜血变黑。因此,不可理解为以前出血淤积在肠道,而是一直在出血,可谓“亡血家”,故有其人喜忘。
喜忘,主要是因为大量失血所致,而大量出血者,确因脉腑客燥,燥结脉腑,则能阻碍心神与首脑元神沟通。故忘事,乃心神之病变,亦首脑髓海之病变。又,忘事,包括记不住和忆不起两个方面,记乃信息之收藏,责在肝藏魄神与肾藏志神,忆乃信息之输出,责在肾藏志神与脾藏魂神,均离不开中央心神。髓血乃神之所依,人之所以能用神,全在髓血。亡血家,必然髓血虚亏,故病善忘。
何以知本病大量失血?屎虽鞕,大便反易,故知。屎鞕,本应大便难,今以血代“湿”而润燥,故大便反易,由此可知,出血甚多,而且持续不断。
抵当汤下之,此说隐含病理,需要辨明。所谓下之,不可理解为下淤血,而是下燥邪,除病因。燥邪不去,“淤血”去了复来。若是下淤血,岂不与“屎虽鞕,大便反易”有悖?本条关键还是在正确理解喜忘之病理。从喜忘之病理可知,本病治理不在破瘀,而在止血。抵挡汤可用,但治理当明。治理若明,不惟抵挡。
【原文】阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(第238条)
【辨解】本病阐述若有燥屎,可攻之,若腹微满,是初头鞕,后必溏,乃胃肠虚寒,则不可攻。
需要强调,大承气汤不但为攻燥屎而设,旨在清热降燥并驱寒于肠道而下,故心中懊憹而烦亦解。大小承气重用厚朴之法当效。
【原文】病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(第239条)
【辨解】本条接上一条,阐述有燥屎之病证,即如何辨证确定有燥屎。其中,绕脐痛是胃肠病证,烦躁是脾胃心脉联合病证,病因燥邪。发作有时者,可谓潮痛,潮烦,原因胆腑燥淫发作有时。
【原文】病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之。脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。(第240条)
【辨解】本条亦接238条,实际阐述如何辨别少阳与阳明并病,不可理解为辨别少阳病与阳明病,并根据脉象,确定治法。
烦热,汗出则解,言外之意,小潮热也。又如疟状,小潮热也。日晡所发热者,大潮热也。小潮热者,病在太少心脉,未必传阳明。大潮热者,燥热当传阳明。
若是脉实,当指脉沉实,表示寒邪入里,如此,即可确定病传阳明,有燥屎者,与大承气汤下之。若是脉浮虚,说明病虽入里,但表病仍在,故宜桂枝汤解之。不与麻黄,因其出汗无燥结。
【原文】大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。宜大承气汤。(第241条)
【辨解】本条亦可接238条看,补充解释燥屎病证与病理。指出大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。何以知之?以其大下后,仍有燥屎,故知本有宿食,大下未尽。但是,此解未及根源,即燥屎乃是客邪所致,而非胃腑自发,若是燥邪未解,即便没有宿食,也会燥结成燥屎。试想,若是胃腑自己可致宿食成燥屎,何以早先不发大便难?这反倒能证明胃腑非燥腑也。
【原文】病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也。宜大承气汤。(第242条)
【辨解】本条继续接238条,补充阐述有燥屎之病证。本条焦点在大便乍难乍易。
大便乍难乍易,就是难易交替,可谓“潮难”,原因胆腑燥淫发作有潮。时有微热,可为旁证。时有微热,即小“潮热”。微热者,三焦热淫微微出表也,证明寒邪入里,三焦自发淫热已退也。喘者,肺藏伤寒,呼吸闭塞也。不能卧者,喘之重也。肺机在上为顺,平则不顺,故喘家能坐不能卧。肺有客寒,三焦必作热淫。冒者,眩冒也,乃金郁燥淫之病证。
另一方面,大便乍难乍易,因为小便不利。小便不利,就是津液不入三焦,都在胃腑。但胃肠客燥,当津液蓄积到一些,大便就容易下来,此为易。当大便易,津液都随大便而去,接下来就不易,如此交替。也正因为如此,津液始终到不了三焦水道,故小便不利。主因还是在客燥,因为大便能行,得有正風,若燥邪发作,燥结无風,正風不用,即正常之疏泄不行,就是有津液,大便亦不下。因为燥邪有潮,大便乍难乍易,故谓之“潮难”。
【原文】食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。(第243条)
吴茱萸(洗)一升
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
【辨解】本条仍然在238条之下,对照阐述胃腑客寒之阳明病证治。本条焦点是食谷欲呕。
本条有两点重要启发。一是,寒热皆致呕,说明两个对立的病因有共性,这个共性就是寒热皆生邪風,邪風淫动,故使呕,此乃呕之主要病理。
二是,胃腑既能病寒,说明胃腑不是大热之腑,那么,阳明乃两阳合明之说,以及阳明燥金之说就不能成立,推而广之,六经之说也就不能成立。
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。这句话隐去了其它病证,但说欲呕,此乃为了突出寒热皆可致呕。又,本条亦省略病因寒邪,隐于吴茱萸中。
得汤反剧者,属上焦也。此汤指吴茱萸汤,其性温热,本为胃腑伤寒而设。若服汤反剧,证明原本病热,而非病寒。
吴茱萸,薄辛气温,入胃则驱寒正風,入脉则驱寒正湿。本病胃腑伤寒,茱萸正当其用。余不赘。
【原文】太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(第244条)
【辨解】本条阐述太阳与阳明辨证区别,以及有关病理与治法。其中虚燥少少饮水之法,与客燥解法完全两异,间接证明胃非燥腑。
太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,此乃太阳病中風之脉证。寸缓关浮尺弱,就是脉浮缓。复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。太阳中風,医反下之,即清热降燥,三焦热退,不能出表抗寒,故复恶寒。然后三焦必然再发热,但此时寒邪乘三焦无力出表之机,已经入里。心下痞,表明中焦燥结成痞,或胃腑气结(因热蒸津液成湿淫积聚)成痞。不呕,说明此痞乃三焦之燥结,而非胃腑之热“结”。
若是太阳中風不下之,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。此话本意是说,不下,三焦之热就不会退,就可能进入胃腑,蒸发津液入脉或入三焦,以致胃腑虚燥而口渴,如此,则是病传阳明。但此传阳明,但传邪热,未涉胆腑燥淫客犯胃腑。转属阳明,不可理解为肺藏已经无寒,三焦不再发热,也就是说,不可理解为太阳不病了。
小便数者,说明胃腑谷道津液尽入水道。未与药物利小便,胃腑津液何以尽入水道?这只能说明,胃腑津液丧失,原因在胃腑,在胃腑客热,蒸发津液,或入脉腑外出为汗,或入三焦下出为小便。所谓发汗,乃是桂枝入胃入脉,温热生風,故使胃腑与脉腑津液外出为汗。
因为胃腑谷道津液尽入水道,故胃腑虚燥,使大便必鞕,鞕致(铁粪)不更衣十日,无所苦也。此话透露出四个重要病理信息。客热所致虚燥,即便燥致不更衣十日,亦无所苦,当无所烦,更不至于谵语。那么,“阳明病”之烦躁谵语并非因为大便结鞕。此其一。烦躁谵语不发于胃腑,此其二。只有燥邪客入心脉才会令人烦躁谵语,此燥邪可能同时客入胃腑使大便鞕,大便鞕不为病因。此其三。胃腑本身不生产实燥,只因客热产生虚燥,故胃腑不能是燥腑。此其四。六经中医将此般不更衣十日,无所苦者,解释为太阳阳明之脾约,是由于伤津液,肠胃燥,脾阴被约,匪夷所思。如此病理,何以指引临床?
渴欲饮水,少少与之,乃胃腑虚燥之应急之法,当然不能消因。若要消因,还得以法救之,如与白虎汤之类。
渴者,宜五苓散。此渴者,乃小便数所致,却宜五苓散。而太阳病脉浮,微热消渴,小便不利者,亦五苓散主之。此中药理与治理必须辨明。直接之结论,即五苓散非利小便之方。那么,五苓散为何既能利小便,又能治小便数呢?只有治方医学之理论可解。五苓散乃是正風正湿之方,亦复正三焦決渎之方,決渎者,平衡分配水利也,损有余而补不足也,二苓之甘平主枢,白术之苦温入肺,与泽泻之甘寒入焦,而主开合,桂枝正風主疏利,大功告成。设立此方者,真乃神圣也。故五苓散既可治小便难,又可治小便数。四味合方,救旱解涝;小小本草,暗藏天道。除了中医,世间还有那般学术,能达如此至境?
【原文】脉阳微,而汗出少者,为自和也,汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗,出多者亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。(第245条)
【辨解】本条接上条,通过脉与汗论述大便鞕病理。焦点在准确理解脉象之意义。
脉阳微,义指寸脉浮弱,与上条寸缓义通。表示寒热湿淫不大,如中風之翕翕发热,淅淅恶風,汗自出。此汗出不多,与脉象相符,故曰自和。自和,有欲解之义,亦有“合理”之义。脉象指示湿淫不大,若汗出多,则为太过。阳脉实,义指寸脉浮紧,表示寒热湿淫较大,如伤寒者。虽然湿淫较大,若与汤液发汗,使其汗出太多,如水流漓,亦为太过。
脉腑汗出太过就会调动胃腑津液,产生虚燥,大便因鞕。所谓阳绝于里,此里指胃腑,阳绝,指独阳无阴。绝者,绝对也。阳绝者,无阴相对也;阴绝者,无阳相对也。阳绝于里,亡津液,非指津液为阴,义为胃腑有热无寒,故不成湿,无湿便燥,此乃虚燥。湿去哪了?热風蒸发,入于脉腑,故汗出太过与胃腑虚燥并发。胃腑之热,从何而来?一者从三焦客入,二者从汤液“客”入。三焦之热客入胃脉是病,汤液之热“客”入胃脉为医。
本条关键要辨明,不是出汗使阳绝于里,而是恰恰相反,先有阳邪(淫热)客入,打破原有之阴(寒)阳(热)平衡,使热多寒少,而生热風,疏泄津液(非阴,乃寒热之中气,湿也)入脉腑,外出为汗。同时,不可将津液(湿)与北方寒水混为一谈,否则,就会将津液视为阴寒,将“胃气”视为阳热,于是胃腑就成了与寒水相对之热腑,如此,更加与脾胃配湿土自相矛盾,不能自圆其说。
【原文】脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相抟,胃气生热,其阳则绝。(第246条)
【辨解】本条仍接244条,对照论述浮芤脉象之病理。此脉浮,实乃脉芤,与浮之意义完全不同。浮脉湿淫,芤脉无湿,故按之则空,按之则无。为什么芤脉亦能浮取而得呢?此热盛而气充湿薄之特殊脉象,表示津液虚极,已经无水可蒸,此为真正之阳绝。因为,若有津液,则津液之中有阴有阳,若无津液,而但有客热,则为阳绝。
此言浮为阳,原因视浮为風,认風为阳,为热邪,这又与“中風”为寒自相矛盾。芤为阴,其义津液芤,即津液空。浮芤相抟,其实就是脉芤。胃气生热,乃是误解,胃气本是天三風气,非为热气,若是胃气本热,怎能伤于寒?
如上条指出,不可将津液等同北方寒水,否则,中医之理论基础就坏了。不幸的是,古今中医之理论,恰恰建立在津液等同北方寒水之基础上,故有津液为阴之说。究其根源,在于对阴阳之认识错误,同时遗失太极本体,此乃哲学之错,非中医一家之误。详参《中医原本——治方医学通论》。哲学乃“科学”之母,若是一个文化之哲学错了,其下之科学皆错。中医之所以有真,真在临床之效验,非为理论之正确。《伤寒》可贵,贵在传临床之真,多过传理论之误。而中医临床之效验,隐藏哲学与医学之真理。
【原文】趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。(第247条)
厚朴(炙,去皮)一斤
上六味,为末,蜜和丸如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
【辨解】本条仍接244条,以趺阳之脉论阳明病理。本条焦点在准确把握趺阳脉,以及“麻子仁丸”。
趺阳脉,位于足阳明胃经之冲阳穴,传统脉学谓其候脾胃之气。对治方医学而言,趺阳脉与寸口脉无本质差异,均为脉腑之动脉分支。脉象会有差异,以其无“关”,而寸口有“关”,故趺阳脉更近心脉中枢之本相。
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则鞕,其脾为约。这句话的意义,要用心方能辨明。趺阳脉浮而涩,与寸口脉浮而涩,意义大同,表示三焦出表之热减,意味着寒热入里。同时,脉涩,表示脉腑客燥,故可证胆腑燥淫,可测燥客胃腑。脉浮,表示脉腑湿淫热胜,可测胃腑客热,使津液入脉或入三焦。此谓浮则胃气强,如上一条,本指胃气生热,此乃误解。涩则小便数,因为脉腑客燥无風,故胃腑津液不入脉外出为汗,而入三焦下出为小便,以致小便数。若无汗又小便不利,则发身黄或出血。浮涩相抟,义为脉腑湿淫,三焦湿淫,唯独胃腑津液亏损,故曰大便则鞕。
其脾为约,本意指脾阴(代表津液)被约,此为古代一种病理,今人不可牵强为之作解。脾非“阴藏”,乃地八阳藏,藏阳最多,故能升提肾水,上奉水谷精华于肺机华盖。若定要解释脾约,那也是脾阳被约,使其不能行阳藏之功,绝非脾阴被约。
麻子仁丸之气味治方不在脾,故与“脾约”无关。知脉浮而涩,大便则鞕,便可。麻子仁丸,由厚朴,杏仁,芍药,枳实,大黄,麻仁,外加食蜜组成,其气味治方之药理与治理,实与244条之五苓散至理相通。因二仁有脂,后世均将此方解为小承气汤加二仁芍药,润肠止燥而通便。此解虽无悖理,但未明真相,可比指鳯为鸡。厚朴,杏仁,薄苦气温,入肺肝驱寒,使焦胆归正,此治在根本,且与五苓之白术同功。枳实,大黄,厚苦气寒,入焦入胆,清热降燥,归正三焦胆腑,此治在消因,且与五苓之泽泻义通;芍药,薄苦气平,调和肺焦肝胆,和解肺寒焦热,肝寒胆燥;食蜜甘平,入心入肺,入心则固土正湿,与五苓散之二苓义通;入肺则和解寒热,归正三焦,功同芍药。至于二仁润泽,实为小技,不可为其掩盖气味治方之真义。麻仁气平,薄辛,薄甘,薄苦,薄辛入胃入脉,薄甘入脉入焦,薄苦入肺入肝,一品三味,四机同治,和解为贵。杏仁,薄苦气温,复正肺焦,功同白术厚朴。本病小便数,不加桂枝,其实,如五苓散加桂枝疏利,更妙。此方宗旨,与五苓散同,皆在复正三焦水道,助其重执決渎之政,行损有余而补不足之天道,平衡水利,由此,二便通调。
【原文】太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(第248条)
【辨解】本条阐述太阳病自传阳明,实乃自传少阳,再传阳明,发汗不解之证治。
太阳病三日,病可传里,本条便是。病既传里,但发汗难解。何以知病已传里?以其蒸蒸发热。蒸蒸发热,一指热盛如蒸,二指汗出如蒸,此汗未必成珠,但蒸蒸如雾,可见体表但热无寒。蒸蒸发热,表示胆腑燥淫客入三焦化热,可测胃腑客燥,故与调胃承气汤主之。此病肺寒焦热,肝寒胆燥,治燥热兼顾解寒为上,故与调胃,不如与小承气,或与大柴胡。
【原文】伤寒,吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(第249条)
【辨解】本条阐述伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。关键要辨明腹胀满之病理。
吐后,腹胀满者,证明病传阳明胃家。腹胀满,必是正風不用,动化不能,不动则不传,糟粕停积于肠道为胀满;不化则不消,水谷调停留与胃部为胀满。胃乃东方風腑,非中央湿腑,亦非西方燥腑,其气为天三之温气。風气不能动,证明胃腑客燥,故与调胃承气汤。
本条伤寒,吐后,腹胀满者,与调胃承气汤,用大黄芒硝者,当另有病理。谓甘草调胃者,误将脾胃配湿土也。若甘草调胃,为何呕家忌甘?可见调胃承气汤为解热降燥而设。本条腹胀满者,与调胃承气汤,定有客燥结实,以致大便难。又,本病腹胀满,应与胃腑客寒,以致便溏之胀满区别开来。
【原文】太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤和之愈。(第250条)
【辨解】本条阐述太阳病若吐,若下,若发汗后,传阳明病燥之证治。关键要从病证中找出病因。
本病微烦,证明燥邪不甚,可测此燥虽致大便鞕,但未必成燥屎,故与小承气汤,不与大承气汤。又,微烦,示脉腑客燥不多,则胃腑可能多,故与小便数相参,可知大便鞕。小便数,证明胃腑客燥,使胃腑津液尽入三焦水道。此言与小承气汤和之,即不致下利,但以大黄枳实之寒,冲和热燥,故曰和之。
【原文】得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下鞕。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏。须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。(第251条)
【辨解】本条阐述阳明病不同病程(日期)之证治,体现谨慎用下之精神,同时,亦反映出阳明病“胃家实”,除了大便难,很少直接病证,多为太阳少阳和心脉客热客燥之病证,只能作为间接参考。本条焦点在辨别寒燥与热燥之区别。
得病二三日,可传。脉弱,表示寒热入里,即传。无太阳柴胡证,不等于少阳未病,只是说无柴胡证。此所谓无太阳柴胡证,实乃无太少并病之柴胡证。烦躁,心脉病燥之证明,可测燥客胃腑。心下鞕,可以鞕在胃部,亦可能在三焦之中焦,胃部都为气结,病因客热或客燥;中焦多为湿结,病因客燥。
至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。虽能食,言外本该不能食,因为胃腑客燥,正風不用,动化不能,必生胀满,故不能食。虽能食,表示胀满尚不严重,故少少与小承气汤,微和之。所谓和之,即以大黄枳实之寒,冲和焦胆燥热,而不是和胃热。令小安,是指少与小承气汤之后,若能使其不那么烦躁,说明辨证用药无误,故正治以小承气汤一升。
若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏。这句话是对上一句之补充说明,亦对照说明,同时又是向下一句过渡。虽不受食,证明胃腑客燥。但初头鞕,后必溏,证明此燥非热燥,乃是寒燥。小便少,则证明津液多在胃腑,间接证明胃腑无热燥。既为寒燥,自然不可与大承气汤攻之。
须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。小便利,又不能食,说明胆腑热燥客入胃腑,正風不用,邪風渗湿,使胃腑津液尽入三焦,故知大便定鞕。乃可攻之,宜大承气汤,不可简单认为大承气汤攻燥屎,而是燥邪到了燥屎的程度,宜用大承气汤。燥大热大,必定藏寒亦大,故厚朴重用至半斤。此法应当推而广之。
【原文】伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。(第252条)
【辨解】本病继续阐述大承气汤证治。焦点在辨明目中不了了,睛不和之真义,以及急下之正确含义。
目中不了了,是指病人视觉模糊;睛不和,是指眼睛不灵动,与直视意义相通。此乃肝机严重病变,即肝寒胆燥至极。六经中医都解作肝肾之阴被克或被劫,与大承气汤急下之,解作急下存阴之法。但是,所谓存阴,却阴无定解。大承气汤重用厚朴之温,又当何解?
大便难,身微热者,说明三焦不仅客入胃腑,还在发热出表,虽非大热,亦足见其热势大,且主要在胃腑。三焦之大热,当有胆腑燥淫,客入三焦化热之成分。大便难,身微热,此非表里证乎?
急下之,不是但指下大便,主要是下解燥热,下大便只是下解燥热之表现,就如出汗只是解寒热于皮毛之表现。急下之,是指此时用下,不可迟,不可疑也。宜大承气汤,不仅下燥热,更治寒邪病根。急下之证,多有肝脱之虞,故宜加酸敛之药,山萸可用。
【原文】阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。一云大柴胡汤(第253条)
【辨解】本条阐述阳明病发热,汗多者,宜大承气汤急下之。言阳明病,当有大便难。
阳明病,发热,汗多者,证明脉腑无燥,而但有热盛,蒸发津液严重。脉腑热盛,证明三焦仍在自发热淫,并且可测胆腑燥淫,客入三焦化热。而且肝藏伤寒严重,无力自抗,故无潮热。肝藏伤寒越重,胆腑燥淫越厉,故有热盛汗多。
燥热盛极,故曰急下之,宜大承气汤,一云大柴胡汤。以治方医学之理论,大承气重用厚朴,更宜。若大柴胡加上厚朴,则又比大承气更宜。若非伤寒传变,而是外感热邪,则大柴胡更宜。
【原文】发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(第254条)
【辨解】本条阐述发汗不解,腹满痛者,宜大承气汤急下之。发汗不解,说明寒热入里,但发汗难解客内之邪,非从下解不可。加上腹满痛,说明病结于三焦或胃肠。产生了痛证,就是伤了筋肉,以现代医学而言,就是有了炎症。急下之,不可迟疑。本条可见,急下的是燥热,而非只下大便。
【原文】腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(第255条)
【辨解】本条接254条阐述腹满不减,减不足言,宜大承气汤下之。腹满不减,减不足言,说明此病腹满,病因热燥,而非寒燥,那么,无论燥结三焦还是胃腑,均应下之而解,宜大承气汤。。
【原文】阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(第256条)
【辨解】本条阐述阳明少阳合病之脉象,以及大承气汤脉证。阳明少阳合病,必下利。此乃协热利,但非必下脓血,须如258条,脉浮数不解,而下不止,则必协热便脓血。
阳明之所以病燥,就是少阳病在先,但不利反鞕,而大便难。此下利者,热生邪風,大过燥结,故有下利。其脉不负者,本指阳明胃脉不被胆木克贼,如此为顺。若为负者,胃土被胆木克贼也。引入了五行学说,与脉结合,来解释病理,悬而不能落地。关键在于,大宇宙根本不存在木克土之物理。再者,言阳明少阳合病,说明胆亦病了,那就是说,胆病了克土,不病反倒不克土。那么,克土之胆气到底是正气还是邪气?五行乘克之说是假说,不可继续为中医所用。但是,五行真说不能丢,而要发扬光大。
脉滑而数者,与宿食不能建立必然之确定关系,但是,与下一条有淤血结合起来,就反映出仲圣辨证之精确。此宿食,即下一条之七八日不大便。它能消化,并存积于胃肠,故可以七八日不大便,而能食。道理放在下一条解释。滑脉者,本多数,此数为虚,示燥客脉腑。本条谓脉滑而数,此数为实,示命门精髓增出。命门精髓增出,说明三焦本自还在发热。脉滑而数,可测有大热大燥客入胃腑,以致大失津液,大便结鞕,故曰当下之。腑有大燥大热,则藏有大寒,故宜大承气汤,以其重用厚朴。
【原文】病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(第257条)
【辨解】本条接上条阐述病已传里,但脉仍然浮数之证治。焦点在已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血。
病人无表里证,指无明显之恶寒,腹满不能食等病证。发热七八日,表示一直发热,此热不仅三焦自发,可能包含胆腑燥淫客入三焦之化热。虽脉浮数者,这是一种特殊脉象,因为,一般而言,病至阳明,三焦自发热之需求减缓,故脉数不再。但是,肺藏客寒比较严重者,虽然表寒入里,但三焦还得继续发热,以助肺藏抗寒,因此,脉数就会继续。后文讲到,假令下之,脉数不解,说明未与大小承气之厚朴,肺寒还在。肺寒还在,可知肝寒也还在,则胆腑燥淫也未解,因此,虽然脉数,亦可下之。
现在看下一段。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。这句话要结合上一条“脉滑而数者,有宿食也,当下之”理解,则容易得出正确病理。假令已下,脉数不解,前面已经辨明,因为肺藏客寒未解。关键在后面,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血。不大便,这是胃腑燥结之明证。胃腑燥结,则正風不能用,动化不能,必不能食。今反能食,且合热而消谷喜饥,这就证明,胃腑正風没有被完全燥结,只是肠部燥结了,故不大便。胃腑确定客燥,否则不可能不大便,却又正風犹存,以致消谷喜饥,这是何故?胃部出血,不是有淤血,而是持续出鲜血。因为胃部持续出血,等于给胃腑补充津液,因此,胃部正風未被燥结,故能食,且能动传食物致肠部。肠部无風,则六七日不大便,糟粕积聚成为宿食。应了上一条“脉滑而数者,有宿食也”。何以知胃部出血?因为肠道出血,则屎虽鞕,大便反易,其色必黑,此237条者。
还没完。本病为何不能出血而解?出血而解者,汗血共脉,故能以血代汗也。汗解者,寒在表也。本病及其它出血不解者,寒邪在里在藏也,故不能代汗而解。为何下之不解?说明用药太轻,或者大承气汤之厚朴亦不足以驱除肺肝客寒,而与水蛭桃核,其中和肺寒焦热,肝寒胆燥之能力,反胜于寒热对治。可见,和解之法不得小觑。
出血之病理,及抵挡汤之药理与治理可参237条之辨解,此不赘。但需指出,仲圣只言宜抵挡汤,不言主之,或有保留。本病既然根在藏寒不解,且为脉腑燥热出血,而非陈血,更非经脉淤血,治法当以治寒拔根,清热降燥消因,止血治标并施。水蛭桃核,既能疏通血脉,又能和解藏腑寒热(燥),其力当远在柴芩芍药之上。其和解之功德,又远胜寒热对治之末法。
后世对本条一直难得要领,当代中医还提出“淤血发热”之名目,将燥热致出血之病理倒过来,讲成淤血发热。这种错误,与误将血室认为宫胞一样,根源在六经中医将脉腑排除于藏腑系统之外。治方医学之理论,能够准确而毫无困难地解释本条条文,证明该理论正确。
【原文】若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。(第258条)
【辨解】本条仍接256条,直接上条,对照阐述若脉数不解,而下不止,必协热便脓血。
256条起首直言,阳明少阳合病,必下利,本条给以回应。若脉数不解,而下不止,此乃胃腑但热无燥结,故热邪生風作利,但脉腑燥热,故出血。脓者,胃肠之痰湿也,其中有消化之糜。若胃腑亦客燥,便是257条,脉数不解,不大便,反消谷喜饥。
【原文】伤寒,发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。(第259条)
【辨解】本条阐述命门伤寒发黄。本条关键在正确理解身黄病理,以及精髓由肝机异出与肾机正出之关系。
后世根据本条,设立阴寒发黄之病理,具体而言,为脾阳被寒湿所伤,乃太阴脾寒而有湿。虽然认知本病有畏寒喜暖,体倦肢冷,大便溏泄,口淡不渴,脉沉迟,舌胖质嫩等脉证,却不能支持上述病理,更未能解开本条身黄之真相。
凡身黄,病机必在脉腑,病因必定燥邪,病理肝藏病寒,胆腑燥淫,客入脉腑,燥土致散,燥湿致结,湿土流溢脉外,色现为黄。但是,身黄有两种。其一,三焦热淫与胆腑燥淫,同时客入脉腑者。因为热邪入脉,必有热蒸水液化湿一并入脉,故脉腑湿淫。因此,此种身黄,其色随热,即为橘黄,或谓亮黄。此种身黄,三焦发热,故肾机命门精髓增出,阳气旺盛,绝无畏寒喜暖,体倦肢冷,大便溏泄,口淡不渴,脉沉迟,舌胖质嫩等脉证。
其二,无三焦热淫,但是胆腑燥淫,客入脉腑者。因为无热邪入脉,故脉腑不但无湿淫,而且血枯津燥,气血凝滞。因此,此种身黄,其色随燥,乃西方绛赤,黄中夹紫,暗黄无泽。此种身黄,胆腑燥淫,尽入脉腑,无犯胃肠。又,此种身黄,三焦无热,肾机命门关闭,故一派阴寒,定见畏寒喜暖,体倦肢冷,大便溏泄,口淡不渴,脉沉迟,舌胖质嫩等脉证。此等脉证,清一色尽在少阴。现代医学所谓慢性肝炎,肝坏死等,均有如此身黄。此等病理一明,不仅命门伤寒之身黄治理明,诸如肝病之治理亦明。不可死抠茵陈治黄,而要紧握治寒治燥,寒燥解决,身黄自消。茵陈之所以治黄,以其薄苦气平,和解肺寒焦热,肝寒胆燥,其力或在柴芩之上。
条文所谓寒湿在里者,实乃肝肾伤寒也,其实此时肺机也难免伤寒,只是三焦已无力发热了。肾机命门伤寒,则三焦无热,不仅无热淫,而且寒冷,故见畏寒喜暖,体倦肢冷,脉沉迟。三焦不热,则下焦寒水泛滥,客入胃肠,故有大便溏泄,口淡不渴。肾机闭锁,心阳则虚,脉腑必寒,故见舌质胖嫩,脉沉迟,肢冷。
本病肝寒胆燥本当下,但是,肾机命门闭锁又不能下。故曰以为不可下也。于寒湿中求之,意是指从肝肾伤寒处下手。胆燥不能下,和解大法,堪当大用。命门不能关,四逆之辈,不可怠行。
【原文】伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(第260条)
【辨解】本条阐述燥热合犯脉腑,兼入胃腑之身黄证治,详参上条辨解。身黄如橘子色,热邪协湿入于脉腑者。小便不利,水液蒸于脉腑者,亦脾胃風木正疏不用也。腹微满者,燥热少有客入胃腑也。茵陈蒿汤气味治方辨解,详参236条。此不赘。
【原文】伤寒,身黄发热,栀子檗皮汤主之。(第261条)
肥栀子(擘)十五个
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
【辨解】本条阐述燥热合犯脉腑,但发身黄之证治。身黄发热,说明此黄乃是三焦热淫与胆腑燥淫合犯脉腑,无其它病证,说明燥热不厉,无犯它藏它腑,但犯脉腑。栀子檗皮汤,甘草入心固土正湿,入肺和解寒热;栀子黄檗,厚苦气寒,清热降燥,消除病因。湿正土固,燥热不再,身黄自愈。栀子檗皮但治身黄之因,未治燥热之原,虽有甘草和解肺焦,却不及肝寒,略显不足。六经中医对于身黄,但从湿热或湿寒立论,未识燥邪才是身黄主犯,根源在于不解燥热有别,更不识胆腑燥淫可以客犯,反而总以为燥自阳明胃腑,此乃理论认识之缺陷。仲圣于阳明病篇目,集中阐述身黄,可启发身黄与燥不脱关系,但同时又要辨明燥邪不产自阳明胃腑。
【原文】伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。(第262条)
麻黄(去节)二两
上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
【辨解】本条阐述燥热合犯脉腑,发为身黄之证治。本条焦点在麻黄杏仁。
伤寒,瘀热在里,身必黄,此仲圣论身黄之病理。寒邪入里,三焦虽然继续发热,但不出表,故曰瘀热在里。此热不独三焦自发,更有胆腑燥淫,客入三焦化热,仲圣能够以热概之,后人当知燥热各别,且燥非胃气,而是胆气。有瘀热在里,则必有寒邪入里,故治之以麻杏,由此反观259条之“寒湿在里不解”,岂能不洞察其真义?
本方麻黄杏仁,薄苦气温,治肺肝之客寒,正焦胆之两淫。连翘根薄苦气平,入肺入肝,和解肺寒焦热,肝寒胆燥。生梓白皮,厚苦入焦入胆,气寒清热降燥。赤小豆,薄甘入脉入焦,气平正湿,其正湿者,导湿入三焦水道也。临床皆谓赤小豆祛湿,药理在此。生姜,厚辛入脾入心,气温升木培土,升木则正風,培土则正湿,故生姜亦具桂枝发汗之力,且能正疏肾机之水。大枣甘草,厚甘入心入肺,固土正湿,固肺正焦,合赤小豆导脉腑之湿淫入三焦水道。本方湿热燥并治,更治寒拔根,病无不愈。
治瘀热在里,主与麻黄连轺赤小豆汤,重用麻杏,可见麻黄解表,不但解客表之寒,更解入里入藏之寒出表,此后世所谓托寒出表者。麻黄可以托寒出表,乃经验之总结,此中药理,不可不知。能知其理者,惟治方医学。麻黄薄苦,治方在肺在肝,气温治寒,冲和为湿,出表为汗。此乃麻黄托寒出表之药理与治理。
阳明篇以麻黄杏仁收尾,意味深长。麻杏既然治瘀热于里,那就不仅身黄可用,而是少阳阳明诸病皆可以用,因为少阳阳明之为病,表现病燥病热,但根源寒邪入里,入于肺藏,则有三焦热淫,入于肝藏,则有胆腑燥淫,故清热降燥,当不忘治寒。大承气汤之重用厚朴,与本条之重用麻杏,无不彰明此理。
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