脏腑病机之六腑病机（三焦病病机）

　　《素问·五脏别论》说：“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑以通为用，以降为顺。六腑的病机，主要表现为传化失常，通降失调。又因六腑与五脏相为表里，其生理功能多相互联系，故在病机变化方面亦常相互影响。因此，六腑的病变，既可单独出现，亦可与相关脏腑合病。

　　六腑病机——三焦病病机

　　依据《内经》、《难经》所述三焦的概念，三焦的病机可分为两方面：一是三焦为腑的功能是主司运行水液和通行元气，故其病机与其行气、通水功能的障碍直接有关；二是以三焦分部归属脏腑，故其病机多与其所属脏腑的功能失调密切有关。
探析历代医籍中对三焦病机变化的论述笼而统之或不甚明了的症结所在，主要是多将三焦腑本身的病变，与三焦部位划分及其所属脏腑的病变混为一谈，以致使人难以捉摸，甚至因此怀疑三焦病机的指导意义。

　　1．三焦本腑病机

　　运行水液和通行元气为三焦的主要功能，故其病机变化当以水不得通而为肿、气不得行而为胀为主。虽然其他脏腑病变亦出现胀满、水肿，但三焦病变则以此为主症。且其他脏腑病变时又可影响三焦的通利而加剧上述诸症。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”《灵枢·五癃津液别》说：“三焦不写，津液不化……留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”《素问·咳论》亦将“咳而腹满”作为三焦咳状之主症。可见三焦的功能障碍，则主要表现为胀满、水肿诸症。

　　《诸病源候论·三焦病候》记载了三焦之气有余与不足的病机病候：“三焦气盛为有余，则气胀满于皮肤内，轻轻然不牢，或小便涩，或大便难，是为三焦之实也，则宜下之。三焦之气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或腹满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。”三焦之气有余而见胀满、二便不利，乃与其气行受阻有关；三焦之气不足而见遗尿、泄利、腹满诸症，盖由其气行无力所致。

　　三焦失于通利而致气机升降失司和水液运行障碍的病机对临床具有重要临床指导意义。如临床见脘腹胀满，不思饮食，大便时溏时秘，投以健脾益气、温中和胃而不见显效者，则可认为其与三焦气机不利、脾胃升降无以凭借有关。而尿少、浮肿，经久不愈者，又多由三焦气化失司，水液不循常道所致。有文献认为，凡遇此类疾患，若能重视疏理三焦气机，辅助三焦气化，疗效可有明显提高。

　　2．三焦所属脏腑的病机

　　三焦作为人体部位划分及分部归属脏腑的概念，后世医家以此作为病机分析的应用颇为广泛。从汉代仲景之书对上、中、下三焦病证的记载，到清代吴瑭《温病条辨》径将三焦作为温病辨证的纲领，无不受其影响。

　　三焦所属脏腑的病机可概括为以下几个方面：一是肺、脾、肾、胃、肠、膀胱等脏腑功能失调，导致津液代谢紊乱而出现水液潴留，见水肿、尿少、腹胀满等症。二是三焦运行元气功能减弱，导致某些部位的气虚。如上焦（心、肺）气虚，则心悸、短气、懒言、语声低微；中焦（脾、胃）气虚，则食欲不振、腹胀便溏、四肢无力；下焦（肾、膀胱）气虚，则小便量多、遗尿、尿失禁。三是三焦所属脏腑的功能失调而致气机不利。如上焦功能失常，影响精气宣发输布，气机怫郁，可见发热等；中焦功能失常，影响饮食消化吸收，可见腹痛、肠鸣、腹泻或便秘等；下焦功能失常，影响津液下渗，则小便排出异常。总之，三焦病机与有关脏腑病机密切联系，实际上三焦病机就是有关脏腑病机的综合概括。

　　有文献认为：汉唐乃至金元时期的医学著作中，以上、中、下三焦作为其所属脏腑的代称，则颇为常见。至明清时期，温病学体系渐趋完备。诸多医家，如喻嘉言、叶天士、薛生白等每以三焦分辨温病病机。叶天士《外感温热篇》说：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。三焦不得外解，必致成里结。”叶氏所云三焦，系指湿热病邪客少阳三焦的病变，为湿温病中某一阶段的病机概念。薛生白《湿热病篇》对湿热病证的三焦病机论述颇详，大抵以胸闷懊恼为主症的属湿郁上焦；以腹满苔腻为主症的属湿伏中焦；以自利溺赤为主症的为湿流下焦。

　　吴瑭《温病条辨》以三焦为纲，病名为目，系统地阐述温病三焦病机，并以此作为辨证纲领。吴氏之论，不但使三焦定位及所属脏腑被进一步确定，而且亦为三焦病机理论增添不少新的临床意义。但吴氏所述三焦分部所属脏腑，与《内经》、《难经》所述有一定区别。

　　大体而言，上焦病机主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病机变化；中焦病机主要包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾的病机变化；下焦病机主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病机变化。据此不难看出，以三焦分辨温病病机及其传变规律，多以其所属脏腑病变为基础。若三焦病机离开了相关脏腑，必使其缺乏实际内容而颇显空泛。然而，若只以脏腑分辨病机，而不把温病的共性用三焦加以概括，也就难以反映其病机传变和辨证施治的规律。