来自苏州的Z姑娘昨天来复诊了,这次的脸色红润,明亮的眼睛洋溢着喜悦。她兴奋地告诉我,服药以后每天能正常排便了!
她便秘多年,这一年来更加严重,必须服用大量泻药。经常腹胀、反流,而且,每夜尿意频急,严重影响睡眠。她为此辞去了工作。4月中旬来诊时,眼圈发黑,情绪低落。我先服用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘麻黄,无效;用大柴胡汤合栀子厚朴汤,依然无效;5月中旬三诊,我仍然用柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤,不过服法变化,采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘:栀子20克、厚朴20克、枳壳20克、连翘60克。起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡15克、黄芩5克、姜半夏15克、党参10克、桂枝12克、茯苓15克、制大黄10克、龙骨15克、牡蛎15克、干姜10克、红枣20克。以上两方每剂药均分两天服用。
柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗便秘的好方,但必须有神情抑郁以及失眠者,其人多表情淡漠。方中大黄柴胡,能推陈致新(《本经》),都有通便功效。这里要重点说一下栀子厚朴汤。
栀子厚朴汤见于《伤寒论》,治疗“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者”。心烦,是焦虑,是抑郁,就是睡眠障碍;腹满,是腹胀,是多气,是不欲食或食之无味,是便秘或欲便不能。卧起不安,是提示心烦腹满的程度。栀子厚朴汤能抗焦虑,除胀满,能助眠。当年读叶天士《临证指南医案》,见其用栀子豆豉等治疗便秘,一直不得其解,后来临床一多,发现许多便秘患者多有心烦胸闷失眠等,而此正是栀子证的“心中懊”“胸中窒”,而随着睡眠状况的好转,大便也随之而畅。连翘功效与栀子相近。《本经》说主“结热”,《药性论》说“除心家客热”。温病家治疗温邪入里,发热神昏,用连翘配犀角等,方如《温病条辨》清宫汤。连翘是疮家圣药,古代疡医将连翘治疗疮家睡卧不宁,方如《证治准绳》清心汤。我用连翘配栀子厚朴汤,除烦更胜原方,大剂量使用还能通便。
两方分服也是本案例的亮点。晚服栀子厚朴汤,早服柴胡加龙骨牡蛎汤的试用,基于两点考虑。一是古方加味合方应慎重,按原方煎煮是否更有效?二是栀子厚朴汤除烦,是否夜服利于睡眠?柴胡加龙骨牡蛎汤解郁,是否晨服可让白天神清气爽?效果还不错,Z姑娘服药后夜尿次数顿减,睡眠一好,白天情绪自然愉悦,气机畅达,大便自然顺解。
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