栀子厚朴汤合方治顽固性便秘黄煌

  来自苏州的Z姑娘昨天来复诊了，这次的脸色红润，明亮的眼睛洋溢着喜悦。她兴奋地告诉我，服药以后每天能正常排便了！

          她便秘多年，这一年来更加严重，必须服用大量泻药。经常腹胀、反流，而且，每夜尿意频急，严重影响睡眠。她为此辞去了工作。4月中旬来诊时，眼圈发黑，情绪低落。我先服用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘麻黄，无效；用大柴胡汤合栀子厚朴汤，依然无效；5月中旬三诊，我仍然用柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤，不过服法变化，采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘：栀子20克、厚朴20克、枳壳20克、连翘60克。起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15克、黄芩5克、姜半夏15克、党参10克、桂枝12克、茯苓15克、制大黄10克、龙骨15克、牡蛎15克、干姜10克、红枣20克。以上两方每剂药均分两天服用。

         柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗便秘的好方，但必须有神情抑郁以及失眠者，其人多表情淡漠。方中大黄柴胡，能推陈致新（《本经》），都有通便功效。这里要重点说一下栀子厚朴汤。

        栀子厚朴汤见于《伤寒论》，治疗“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。心烦，是焦虑，是抑郁，就是睡眠障碍；腹满，是腹胀，是多气，是不欲食或食之无味，是便秘或欲便不能。卧起不安，是提示心烦腹满的程度。栀子厚朴汤能抗焦虑，除胀满，能助眠。当年读叶天士《临证指南医案》，见其用栀子豆豉等治疗便秘，一直不得其解，后来临床一多，发现许多便秘患者多有心烦胸闷失眠等，而此正是栀子证的“心中懊”“胸中窒”，而随着睡眠状况的好转，大便也随之而畅。连翘功效与栀子相近。《本经》说主“结热”，《药性论》说“除心家客热”。温病家治疗温邪入里，发热神昏，用连翘配犀角等，方如《温病条辨》清宫汤。连翘是疮家圣药，古代疡医将连翘治疗疮家睡卧不宁，方如《证治准绳》清心汤。我用连翘配栀子厚朴汤，除烦更胜原方，大剂量使用还能通便。

           两方分服也是本案例的亮点。晚服栀子厚朴汤，早服柴胡加龙骨牡蛎汤的试用，基于两点考虑。一是古方加味合方应慎重，按原方煎煮是否更有效？二是栀子厚朴汤除烦，是否夜服利于睡眠？柴胡加龙骨牡蛎汤解郁，是否晨服可让白天神清气爽？效果还不错，Z姑娘服药后夜尿次数顿减，睡眠一好，白天情绪自然愉悦，气机畅达，大便自然顺解。