关键词:阳明腑热结证·承气汤;太阳伤风不大便证·桂枝汤;太阳伤寒鼻衄证·麻黄汤。
《伤寒论》第五十六条原文:伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当徐发其汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。
文意。伤寒:一级诊断病名,指外感病。前文已解,此不赘。
不大便六七日,头痛有热者:六七天不大便,头痛发热。有两种情况。其一,阳明腑热结;另有口干舌燥症状。其二,气虚伤风,脾失运化,小便清长,六七日不大便;为什么呢?因为脾失运化,但肝脏和肾脏的疏泄和利水功能正常;因脾脏运化受到限制,故口不渴,不欲饮水,肠道水液有限,利水过多而便干致六七日不大便;并营气不足,营气不足则血热,血热则上溢,上溢则头痛或衄,此即阳气浮盛,冲逆于上所致,相当于现代医学所说之血管扩张充血。
与承气汤:给服承气汤。什么情况下给服承气汤呢?就是上文其一说的阳明腑热结证。辨析的要点是:六七日不大便,头痛有热,口燥舌干,小便黄赤。什么情况下不能给服承气汤呢?其二所指太阳伤风不大便证。
其小便清者,知不在里,仍在表也:病家如果小便清澈,知道病邪不在阳明腑,而是太阳伤风病。为什么呢?因为肠道有热,则小便必黄赤;肠道无热,则小便必清长。
当徐发其汗:对于太阳伤风不大便证,应当采用慢慢发汗的方法治疗。为什么要慢慢发汗呢?因为慢慢发汗可以刺激诱导脾脏恢复运化的功能。
若头痛者,必衄:假若太阳伤风不大便证有头痛症状,必然就有鼻衄症状。为什么?上文已解。
宜桂枝汤:对于太阳伤风不大便证,适宜选用桂枝汤。因为是太阳伤风病,所以用桂枝汤。尽管有六七日不大便、头痛、发热、鼻衄症状,但其病机仍是脾失运化,外感风邪,与太阳伤风病无异。
诊断意。本案是仲景比案说教条。其学术价值有三。其一,界定阳明腑热结证和太阳伤风不大便证的区别:六七日不大便、头痛发热、口燥舌干、小便黄赤,是阳明腑热结证,用承气汤;六七日不大便、头痛发热、小便清长、恶风,是太阳伤风不大便证,用桂枝汤。其二,界定肠道有热无热的辩证法:小便是否黄赤;黄赤者,肠道有热;清长者,肠道无热。其三,指出太阳伤风病可以出现类似阳明证(六七日不大便,头痛发热),也可以出现类似太阳伤寒病的鼻衄证;当然,仅是类似,病机当然不同,祥观上文解析可知。
元阳道人(张敏宁)
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