关键词:阳旦病(温病),阴旦病(阴寒病)的治疗。
《伤寒论》第三十条原文:问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热;胫尚薇拘急,重予芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤薇溏,则止其谵语,故知病愈。
文意:问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语:学生问老师:病家的症状像阳旦证,按照治疗阳旦证的方法(或桂枝加黄芩汤,或桂枝加大黄汤等)治疗,病不减轻,反而加重,出现厥逆、咽中干、两胫拘急、谵语症状。此句是学生问老师的话。此句中,关键要明确的是阳旦证的含义。阳旦是古病名,病机是内伤气和阴,外受风邪和热邪,在外有桂枝汤证,在内有阳热症状,《论》中仲景又将其表述为两阳合并症,有桂枝加黄芩汤证、桂枝加大黄汤证等;于此相对,也有阴旦证,病机是内伤气和阳,外受风和寒,在外有桂枝汤证,在内有阴寒症状,虽然《论》中没有阳经和阴经合并的说法,但详观《伤寒论》却有桂枝加附子汤正、桂枝加人参汤正、桂枝新加汤证等,只要细加留意,便可知晓。由此,也更加说明:外感病是以内伤为基础,内伤不但决定了外感何种病邪,而且还决定了病变所在的经络层面及预后转归。细观这些症状可知,病家的病变并不是阳旦证,而是阴旦证,阴旦证当用桂枝汤加温里药(如上列几种汤剂),医家为庸医,却用了阳旦方剂,这就损坏了内阳。因而“按法治之而增剧”。
师曰言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热;胫尚薇拘急,重予芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤薇溏,则止其谵语,故知病愈:老师回答说,半夜病家手足就会温暖,两只腿就会伸展,结果真如老师的的预测。为什么会做出如此精确的预测?老师回答说:病家寸口脉浮而大,脉浮说明伤了风邪,脉大说明气阳虚,风邪可以生热邪,其阳两虚就会两腿痉挛,病的表面看像桂枝汤证,因而在桂枝汤中加入了附子,增加桂枝的热量,让病家发汗。之所以增加附子,是因为阳虚,附子可以温经,这是因为病家亡阳的缘故。厥逆,咽喉干疼,烦躁,阳明胃俯胀满结滞,谵语烦乱,这是内寒,因此服了桂枝加附子汤后,再给服甘草干姜汤,到了半夜阳气复还,两腿便温热了;腿脛处还有轻微的拘急,这是阴气不足,因此重用芍药甘草汤,以复阴气,因此,随后病家的腿脛也伸展了;因为风邪生热,肠道之中有轻微的热邪结滞,因此,用小承气汤轻轻地清泄热邪,那么谵语也就停止了。根据以上治疗,因此知道病情会痊愈。
师曰之后条文为仲景处理庸医误治后局面的过程。从文学角度看,文字写得神采飞扬,足显得仲景高超绝伦的医术。首先,学生的问话深带迷茫;其次,仲景的回答和做法胸有成竹——法度严谨,次序准确。老师回答说:不用怕,病家半夜手足当温,两脚当伸。治疗的结果果真就像老师说的那样。老师为什么能如此准确地做出判断呢?老师解释说:(我给病家诊脉时知道病家)寸口脉浮而大,脉浮说明内伤在气,外感伤风,脉大说明肾脏阳虚;风为阳邪可生微热,阳虚则经脉凝,因此两胫挛急;这种症状有点像桂枝汤证,但不是阳旦证,而是阴旦证。治疗时,必须要考虑肾阳内伤的情况,因此在桂枝汤中加附子,增强桂枝汤的助阳功能,正气充足了,自然汗出祛邪。附子能助阳温经,之所以要这么做是因为亡阳的缘故。至于厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱,这是太阴脾经受寒,厥阴肝经阴虚,阳明胃经有热造成的。对于脏腑同病的,治疗时应先脏后腹。因此,在先服了桂枝附子汤后,又依次给服了甘草干姜汤、芍药甘草汤、承气汤,这样太阴脾经中的寒邪,厥阴经的阴虚,阳明经的邪热便会逐一消去。因而知半夜阳气还,两足当热;厥阴经阴气复,两脚当伸;阳明经邪热去,谵语止;诸邪皆去,诸脏正气皆复,故病愈。
诊断意:本条是对二十九条的进一步诠释。本条有如下学术意义。其一,所谓历史上外感病的寒温之争本不该发生,因为《论》中阳旦(阳旦者温病也)、阴旦(阴旦者伤寒也)已作了划分,且其治疗法度严谨,次序明确精准,方剂规范精妙。本条就是借案例经纬分明的说明。谁料后世医家未看破玄机,却弄出个温病学派来,不仅未使医学发扬光大,反而更是医学深陷迷离。其二,凡事的发生、发展、结果,都有其内在因素和外在因素,而且内因是主因,外因是次因,内外因经常处在一个动态的发展过程中。这是被宇宙中所有事件证明了的规律。医学也不例外。外感病的内因是内伤:人不内伤不会发生外感病,人有什么样的内伤就会发生什么样的外感病,内伤和六淫是相互依存相互作用的,经常处在一个动态的发展过程中。后世医家未看破玄机,硬杜撰出一个根本不存在的“经传论”。导致得现在的教本也这样讲,许多人瞎跟着起哄,成天讨论这种不存在的东西。其三,外感病的诊断治疗步骤。依据《伤寒论》原理,先分阳旦、阴旦(即今天的伤寒、温病),再明各病治法:阳旦者凉、清、解,阴旦者温、补、提,次明脏腑同病治法先后:先脏后腹。这些都是仲景在《伤寒论》中一一讲明的,次明祛邪必先疗内(驱赶外邪必须提补内伤,扶正祛邪)。
元阳道人张敏宁
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