急性重型病毒性肝炎

一、基本知识

1、概念

急性重型病毒性肝炎(ASH)是重型肝炎的一种临床类型。

急性重症病毒性肝炎亦称暴发性肝炎，其发病率占肝炎发病率的0.2～0.4％。?通常以急性黄疸性肝炎开始，黄疸迅速加深，病情发展很快，?且有恶心、?呕吐、?肝脏缩小等症状与体征，有"急性黄色肝萎缩"?之称。随后可很快进入昏迷，并有明显的出血倾向，?可出现腹水、少尿或无尿、肝功能明显异常等。如不及时抢救，?可出现暴发性肝衰竭，大脑功能受抑制、血压下降、心律不齐、?心跳骤停等。常是死亡的原因。此外亦可表现呼吸衰竭或呼吸抑制，还可出现肾功能衰竭、少尿或无尿。有的一开始就有口腔、鼻、消化道出血，也可合并感染。 此型肝炎多见于孕妇、?营养不良者、嗜酒者、原有慢性肝炎疾病或长期服用对肝脏有害的药物者。预后很差，死亡率约为70％。中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才

急性重型病毒性肝炎，起病后10天内迅速出现精神神经症状(按Ⅴ度分，肝性脑病Ⅱ度以上)凝血酶原活动度低于40％而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/L)应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏，频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。

2、临床表现

急性重型病毒性肝炎的诊断标准：以急性黄疽型肝炎起病，至2周出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现II度以上(按IV度划分)肝性脑病，凝血酶原活动度低于40％，并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疽急剧加深；或黄疽很浅，甚至尚未出现黄疽，但有上述表现者均应考虑本病。

急性重型病毒性肝炎的患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等）。体检有扑翼样震颤、肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深，出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等），肝脏迅速缩小，可出现浮肿、腹水及肾功不全。其临床表现主要有：

1.1肝昏迷：是诊断的必备条件。多数患者病发后表现为性格改变、行为异常、多语、答非所问、狂躁，随后进入昏迷状态，表现为意识不清，呼之不应，对疼痛刺激无反应。若出现为头痛、恶心、呕吐、球结膜水肿、瞳孔大小不等、边缘不整、全身肌张力增高、伸肌强直、阵发性痉挛等，可能已出现脑水肿；并发脑疝，可突然出现血压下降或呼吸停止而死亡。

1.2严重的全身中毒症状：起病后迅速出现高度乏力、高度厌食、高度腹胀、频繁恶心等症状。

1.3黄疸迅速加深：每天血清胆红素上升大于17.1微摩／升，短时间内出现明显的皮肤巩膜黄染，有浓茶样的尿色改变。

1.4出血倾向：早期可见皮肤瘀点及瘀斑，特别是注射部位及静脉穿刺部位，口腔及牙龈出血也常见，晚期可出现呕血及便血。

1.5肝脏绝对烛音界缩小或进行性缩小：叩诊肝脏绝对浊音界普遍在3个肋间隙内，个别病例可出现叩空现象。

另外，还可出现高热、低血糖、腹水、顽固性低血压和休克、肾功能衰竭、急性肺水肿与呼吸衰竭以及弥漫性血管内凝血(DIC)等。从目前治疗效果来看，急性重型肝炎的病死率高达70％-90％。

3、实验室检查

处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。

4、中西医治疗

4.1 西医治疗：

（1）支持疗法：静滴10％～25％葡萄糖溶液1000～1500ml／d，足够热量及维生素B、维生素C、维生素E、维生素K1。补液速度不易过快，以免发生脑水肿、肺水肿。酌情静滴人体白蛋白及新鲜血浆。

（2）促进肝细胞再生：①肝细胞生长素40～80mg，2次／d，肌注或静滴；②人胎肝细胞悬液输注，每2～3d输1次，每次输注1个。

（3）改善微循环：①前列腺素E1 200μg加10％葡萄糖水250～500ml，静滴，1次／d。②丹参注射液20ml加葡萄糖液，静滴，1次／d。③山莨菪碱注射液30～100mg加葡萄糖液，2～3次／d，静滴。

（4）肝性脑病：①低蛋白饮食。口服乳果糖浆15ml，3次／d；②食醋30ml加水100ml保留灌肠，2次／d；新霉素每日2~4g鼻饲或利福新亚胺每日1.2g，分次鼻饲或灌肠。乳果糖或拉克替醇(乳梨醇)口服或鼻饲是救治肝性脑病的常用药物。拉克替醇初始剂量为每日0.6g/kg，分3次口服。③3合或6合氨基酸250ml每日2次静脉注射,也可用乙酰谷氨酰胺每日1g静脉滴注，以降低血氨和血内“支-芳”比，促进清醒。门冬氨酸-鸟氨酸盐(雅博思)注射液每日10～20g缓慢静脉滴注，中、重度昏迷每日用量则需增加至100～150g，以促进尿素循环降低血氨，并可减轻脑水肿。④胰高血糖素1mg加普通胰岛素10u加入10％葡萄糖500ml，1次／d，静滴；⑤左旋多巴0.2～0.6g加葡萄糖液，1次／d，静滴。氟马西尼(立易平)系苯并二氮杂卓受体拮抗剂，是治疗肝性脑病新药。用药后患者苏醒率高而且较快，用药量小，体内代谢快。每3小时静脉滴注15mg，但须反复用药。由于个体差异较大，用药量则视情况加以调整。⑥对有脑水肿并发症者宜尽早使用脱水剂。常用20%甘露醇或25%山梨醇1~2 g/kg，于30分钟内加压静脉快速注射，每4~6小时1次。也可和50%葡萄糖100 ml交替使用。治疗中适当应用呋塞咪(速尿)可减少血容量，防止血容量过高而加重脑水肿，促使患者清醒。

（5）上消化道出血的救治：重型肝炎的上消化道出血病死率达58. 9%，可采取如下措施：(1)补充凝血因子：输新鲜血浆或新鲜血、凝血酶元复合物、纤维蛋白原。每日静脉注射维生素K₁10mg。如系消化道出血应立即给予西咪替丁或雷尼替丁或口服(鼻饲)质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)。去甲肾上腺素10mg溶于100ml冰水中口服或以猪凝血酶500~2000单位加入少量水中口服，并转动体位，使凝血酶能到达出血部位，使其充分接触而达止血目的。垂体后叶素10mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴入也可达止血效果。由于患者消化道出血

（6）生物人工肝的应用：内科治疗重型肝炎效果不甚理想，治愈率很低，因此国内外转向对生物人工肝的研究。这项研究始于上世纪的80年代，近年来发展很快，临床研究已取得一定进展，国内五家医院联合验证生物人工肝治疗重型肝炎以及慢性肝炎(重度)有肝性脑病者136例，结果为急性重型肝炎中位生存期为(8. 0±0. 4)天，而内科治疗组为(4. 0±0. 2)天；慢性重型肝炎生存期由(27.0±1. 6)天延长至(39. 0±4. 0)天。人工肝治疗两次以上者效果更加明显，由于患者生存期延长，就为下一步治疗(肝脏移植)提供了更多的等待机会。